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2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点:神昏

来源:考试网    2020-04-09   【

细目二 神昏

  神昏指由多种病证引起心脑受邪,窍络不通,神明被蒙,以神识不清为特征的急危重症。

  要点一 概述

  神昏病名首载于宋代《许叔微医案》:“神昏,如睡,多困,谵语,不得眠。”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。神昏不是一个独立的疾病,是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

  神昏的病机特点为清窍失养或蒙蔽,病位在脑,与五脏相关,病性虚实夹杂,以实为主。病本在脑窍,可及五脏。

  现代医学中的昏迷可参照本病进行救治。

  要点二 中医诊断

  神昏的诊断要点

  1.病史

  患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫病、中毒等)。

  2.发病特点

  出现在多种疾病的危重阶段,突发或在疾病发展过程中逐渐出现。

  3.症状特点

  神识不清,可伴见抽搐,喉中痰鸣,瞳仁或小或大,口唇紫绀,舌质红或紫暗,苔黄焦燥起刺,或白腻,或见少苔,脉象以沉实、弦滑、数为主,或大而无力、细弱。

  要点三 西医诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  1.意识完全丧失,对外界语言、声、光无反应,运动、感觉、反射功能障碍。

  2.注意生命体征,了解起病情况,伴随症状,周围环境,既往史,内科及神经系统体征,进行心电图、X线及必要的化验等检查。

  (二)鉴别诊断

  1.昏迷与休克

  昏迷是以持续时间长而严重的意识丧失为特征 ,可突然出现,更常见于内科疾病危重阶段,不一定伴有血压下降 。休克主要以循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足为主要特征,均有血压下降,但不一定有意识丧失。晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现,苏醒后无后遗症。

  2.各类神昏的鉴别

  (1)肺性脑病昏迷:由于各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能不全,导致二氧化碳潴留,低氧血症,大脑受损,引起烦躁不安,神志恍惚、淡漠、嗜睡或狂叫、抽搐,甚则深昏迷。常有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病或慢性肺胸疾病史,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

  (2)肝性脑病昏迷:由于慢性肝病如肝硬化、肝癌、药物性肝病、血氨升高等因素导致大脑受损,引起烦躁、精神错乱、躁动、昏迷、扑翼样震颤和肝臭。肝功能有明显损害,血氨升高。

  (3)肾性脑病昏迷:由于肾功能不全,尿素氮含量升高,损伤大脑引起淡漠、抑郁,随肾功能恶化逐渐出现嗜睡、昏睡或昏迷,甚或出现肌阵挛、抽搐和癫痫发生,伴少尿、无尿、贫血。有慢性肾病、肾功能不全病史,检查血尿素氮、肌酐显著升高。

  (4)代谢性昏迷:包括低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷等。

  低血糖昏迷:当血糖低于2.8mmol/L时,会出现头痛、烦躁、嗜睡和昏迷。

  高渗性昏迷:为另一常见的神经系统并发症,多见于1型糖尿病或2型糖尿病未正规治疗者,发病急剧、突然,表现为口渴、多尿、倦怠、乏力,并有严重的脱水症状,如皮肤、黏膜干燥,眼球下陷,低血压等,甚至烦躁、休克或嗜睡、昏迷、偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等神经精神症状。

  糖尿病酮症酸中毒:原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状,如口渴、多尿、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、腹痛等,伴有呼吸急促、深大、有酮味,皮肤弹性差呈失水状态等时,应考虑急性糖尿病酮症酸中毒可能,尿糖、尿酮体明显升高可确诊。

  (5)脑性昏迷:脑出血、大面积脑梗死、脑炎、癫痫等都可以出现昏迷,但伴有血压升高,以及相关病史。脑血管病可有肢体不利;脑炎可以有高热、惊厥等;癫痫有两个特征,即脑电图上的痫样放电和癫痫的临床发作,而病史是诊断癫痫的主要依据,其发作具有发作性能、短暂性、重复性、刻板性。脑CT、脑MRI、脑电图等可以进一步明确诊断。

  (6)其他昏迷:各种理化因素所致中毒、脑寄生虫病、系统性红斑狼疮等均会引起昏迷,常根据病史和相应理化检查可以确诊。

  要点四 治疗原则

  神昏属重危之候,一旦发生,当以开窍醒神 为治则。属于闭证,以开闭通窍法为主,阳闭用凉开法,阴闭用温开法 。此外在辨证时必须掌握闭脱的主次,以闭证为主而兼见脱证者,当以祛邪开窍为主,兼以扶正,注意祛邪而不伤正;若以脱证为主,兼见闭证者,当以扶正固脱为主,兼以祛邪。

  要点五 西医治疗

  神昏是一种危重的临床病证,应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。

  (一)一般处理

  1.监护生命体征。应将患者安置在重症监护室,以便于严密观察生命体征,随时抢救治疗。

  2.建立静脉通道,保持呼吸道通畅,控制体温,吸氧,舌后坠者,放置口咽管,取侧卧位,以利口腔分泌物的引流,防止误吸或窒息。

  3.支持疗法:急性期常先短时间禁食,静脉补液,补充营养,在生命体征稳定后,依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。

  (二)消除病因,对症治疗

  1.感染性疾病所致神昏,及时给予抗生素治疗,液体复苏等。

  2.由化学中毒所致神昏,应采取措施减少毒物吸收,并应用特效解毒药物。

  3.低血糖神昏,立即予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注;糖尿病神昏,则需应用胰岛素及大量补充液体治疗。

  4.肺性脑病者,应保持呼吸道通畅,解除支气管痉挛,常用药物有沙丁胺醇、氨茶碱等,根据血气分析,应用呼吸兴奋剂,如可拉明、洛贝林等;控制心力衰竭,常用西地兰、速尿、螺内酯及硝酸甘油等强心、利尿、扩血管药;纠正脑水肿,常用甘露醇、地塞米松。患者病情加重,考虑早期应用机械通气治疗。

  5.肝性脑病者,应用中药保留灌肠、灭滴灵等抑制肠道菌群生长,减少毒物生成与吸收,降低血氨浓度;应用精氨酸钠、谷氨酸钠等纠正氨基酸代谢紊乱;应用左旋多巴等降低抑制性神经递质释放。

  6.脑疝者,合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物;戴冰帽或用冬眠I号(异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、派替啶100mg)控制中枢性高热;降低脑代谢;以安定、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等控制抽搐发作。

  (三)脑保护治疗

  对可能发生脑损害的患者采取积极的脑保护措施。

  1.进行心肺复苏时,进行头部降温,经静脉或气管给予肾上腺素治疗,以提高灌注量。恢复自主心搏后采用血管活性药物,使血压升达150~200mmHg,然后在整个昏迷过程中或12小时内维持血压稍高于正常范围。

  2.钙通道阻滞剂尼莫地平(10μg/kg)静脉滴注,越早越好。

  3.合理应用脑保护剂,如纳洛酮、甘露醇、巴比妥类、苯妥英钠等。

  要点六 辨证救治

  (一)神昏的辨证要点

  本病因心脑受邪,窍络不通,扰蒙神明,神机受损而致。临证可见:①扰神:多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型;②蒙神:多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型;③败神:多见于阴竭阳脱的证型,呈现病性由实到虚,病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段,病在心脑,关乎五脏,病性有虚实之分,早期实证与虚实兼夹多见,晚期则见虚证。

  (二)神昏的分证论治

  1.邪毒内闭证

  神昏,高热或身热不扬,烦躁,或见谵语,二便秘结,舌红或绛,苔厚或腻或黄或白,脉沉实有力。

  治法:清热化痰,开闭醒神。

  代表方:菖蒲郁金汤加减。

  常用药:石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥等。

  2.虚证(脱证)

  (1)亡阴证

  神志昏迷,皮肤干皱,口唇干燥无华,面色苍白,或面红身热,目陷睛迷,自汗肤冷,气息低微,舌淡或绛,少苔,脉芤或细数或结代。

  治法:救阴敛阳,固脱醒神。

  代表方:冯氏全真一气汤加减。

  常用药:人参、麦冬、五味子、熟地、白术、附子、牛膝等。

  (2)亡阳证

  昏愦不语,面色苍白,口唇青紫,呼吸微弱,冷汗淋漓,四肢厥逆,二便失禁,唇舌淡润,脉微细欲绝。

  治法:回阳固脱。

  代表方:陶氏回阳急救汤加减。

  常用药:附子、肉桂、人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、炙甘草等。

  3.内闭外脱证

  神志昏迷,口开目合,肢厥,鼻鼾息微,或声高气促,面色苍白,舌苔厚腻,脉微欲绝。

  治法:开窍通闭,回阳固脱。

  代表方:回阳救逆汤加减。

  常用药:熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、五味子等。可静脉点滴参附注射液等药。

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