2020中医内科主治医师考试《常见急症》考点：急性中毒概论

　　细目四　急性中毒概论

　　中毒指毒物经人体食道、气道、皮肤、血脉侵入体内，致使气血失调，津液、水精施布机能受阻，甚则损伤脏器的急性病证。

　　要点一　概述

　　最早有关中毒的记载见于《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》：“所食之味，有与病相宜，有于身为害，若得宜则益体，害则成疾，以此致危，例皆难疗。凡煮药饮汁，以解毒者，虽云救急，不可热饮，诸毒病得热更甚，宜冷饮之。”并有“治自死六畜肉中毒方”、“治食生肉中毒方”的记载。《金匮要略·果实菜谷禁忌并治》也载有“治食诸菌中毒闷乱欲死方”。继后《诸病源候论》、《圣济总录》等医著皆详细阐述了中毒的发病机理、证候分类，并记载了急救措施及有效方药。

　　现代医学认为，有毒物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病称为中毒。引起中毒的物质称毒物，可分为化学性毒物、植物性毒物和动物性毒物，也可分为食物中毒、药物中毒及酒精中毒等。短时间内吸收大量毒物，发病急，症状严重者称为急性中毒，为本章介绍的内容。

　　本病病因主要为不洁或有毒之物进入体内。人体禀赋不足，或脏腑功能失调，卫外不及，或毒邪壅盛，毒物经人体食道、气道、皮肤、血脉侵人体内，损伤人体正气，致使气血失调，津液、水精施布机能受阻，甚则损伤脏器，造成阴阳离决。概括之则为正气受损，脏腑气血功能紊乱。

　　要点二　 中毒原因和分类

　　(一)原因

　　1.毒物品种繁多，按其使用范围和用途可分为：①工业性毒物;②农业性毒物;③药物过量中毒;④动物性毒物;⑤食物性毒物;⑥植物性毒物;⑦其他：强酸强碱、一氧化碳、化妆品、洗涤剂、灭虫药等。

　　2.根据毒物的物理状态还可分为挥发性与非挥发性毒物。

　　3.根据毒物吸收方式分为食入、吸入皮肤接触吸收性毒物等。

　　(二)分类

　　1.食物中毒

　　腐败变质食物、毒蘑菇、河豚、生扁豆等。

　　2.药物中毒

　　常见镇静催眠药、抗精神病药，过量服用药物等。

　　3.毒物中毒

　　农药如有机磷、各种化学试剂、有毒原料、有害气体如一氧化碳、二氧化硫等。

　　4.虫兽伤中毒

　　蛇虫猛兽咬伤中毒。

　　要点三　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断要点

　　1.发病时间

　　短时间发病，起病急。

　　2.发病特点

　　有毒物接触史和相应的中毒症状，早期多见肺胃症状，极易累及心、脑、肝、肾和血脉。多见脏器受损，脏腑气血功能紊乱所致暴喘、心悸、抽搐、昏迷、脱尿少、尿闭等危急证候，甚至阴阳离决的危候。

　　3.临床表现

　　腹痛，头晕目眩，头痛，耳鸣失聪，汗出心悸，甚则心痛，尿少，尿闭。可因中毒物质不同而有不同的表现，如谵语，呼吸急促或微弱，甚则呼吸麻痹;或可闻及特殊气味，如嗅大蒜味等;面色潮红，口唇青紫或樱桃红色，或见瘀斑、瘀点;瞳仁散大或缩小，或大小不等;神情淡漠或烦躁不安。脉象可见虚脉或实脉，或数或迟，或雀啄脉，或屋漏脉，或虾游脉，或釜沸脉等。

　　(二)类证鉴别

　　本病以毒物接触史和相应的中毒症状为特征，不难与其他疾病相鉴别。出现休克或昏迷时应与其他内科疾病引起的休克或昏迷相鉴别。

　　要点四　西医处理

　　(一)立即脱离中毒现场

　　如为接触或吸入性中毒，应立即将中毒者迁离中毒场所，脱去污染衣服，以温开水洗净皮肤表面的毒物。

　　如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。

　　(二)清除尚未被吸收的毒物

　　1.催吐

　　患者神志清楚且能配合时，让其饮用温水300～500ml，用手指或压舌板刺激咽后壁诱发呕吐，反复多次，直到胃内容物完全呕出为止。

　　2.洗胃

　　应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃有效。但即使超过6小时，由于部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要。但吞服强腐蚀性毒物的患者不宜进行洗胃。

　　3.导泻

　　洗胃后，灌入泻药以清除进入肠道内的毒物，常用硫酸钠或硫酸镁等盐类。

　　4.灌肠

　　除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时，导泻无效的患者，及抑制肠蠕动的毒物(巴比妥类、颠茄类、阿片类)中毒。多用1%温肥皂水5000ml，连续多次灌肠。

　　(三)促进已吸收毒物的排出

　　1.利尿

　　大量饮水或静脉输液可稀释毒物的浓度，增加尿量，加速毒物的排出。碱化尿液可促进弱酸性毒物从尿中排出。

　　2.供氧

　　一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白离解，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。

　　3.血液净化

　　常用于中毒严重、血液中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并发症、经积极支持疗法而病情日趋恶化，尤其是出现肾衰竭的患者。能够清除血液中的巴比妥类、水杨酸盐类、百草枯、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。

　　(四)选用特效解毒药

　　金属中毒解毒药：依地酸钙钠、二硫丙醇、二硫丙磺钠、二硫基丁二酸等。

　　高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝。

　　氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。

　　有机磷农药中毒解毒药：阿托品、解磷定等。

　　中枢神经抑制剂解毒药：纳洛酮、氟马西尼。

　　(五)对症支持治疗

　　很多急性中毒并无特殊解毒疗法，对症支持治疗很重要，给予足够的热量，补充体液，维持水、电解质平衡，可帮助危重患者渡过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。急性中毒患者应卧床休息，保暖。应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况，给予相应处理。

　　要点五　辨证论治与常用解毒中药

　　(一)中毒的辨证要点

　　1.毒邪外侵，蕴积脾胃

　　恶心呕吐，脘腹胀痛，肠鸣音亢进，气闭，便秘或腹泻，甚而午后潮热，呕血，便血，舌质深红，苔黄腻，或花剥苔，脉弦数。

　　2.毒犯血脉，聚积肝胆

　　两胁胀痛，恶心，呕吐苦水，咽干口燥，头目眩晕，甚而黄疸，抽搐，舌质红，苔黄微黑，脉弦数。

　　3.毒损气血，肺肾受损

　　咳嗽，气急，不能平卧，小便短赤，或有浮肿，甚则尿闭，尿血，舌质红，苔薄白，脉沉缓。

　　4.毒陷心脑，脏腑虚衰

　　心悸气短，心烦，夜不能寐，或时清时寐，表情淡漠，嗜睡，甚则昏迷，谵语或郑声，项背强直，角弓反张，瞳仁乍大乍小，或大小不等，舌质红绛，无苔，脉数疾，或雀啄，或屋漏。

　　(二)常用解毒中药

　　1.催吐

　　适用于毒量不大，口服毒物2～3小时之内，机体正气充实者。

　　(1)三圣散：藜芦、防风、瓜蒂，水煎顿服，探吐。

　　(2)催吐解毒汤：甘草、瓜蒂、玄参、地榆，水煎顿服，探吐。

　　2.泻下

　　毒物已进入肠道，但尚未被完全吸收，可引用泻法使毒物从大便排出。

　　(1)保赤散1袋，顿服;番泻叶泡水服。

　　(2)大黄、防风、甘草，水煎服。

　　(3)若口服药物导泻仍不能使毒物完全排出者，可用灌肠的方法。如大黄，水煎200～300ml，灌肠;大承气汤(大黄、厚朴、枳实、芒硝)，水煎300～500ml，灌肠。因腐蚀性毒物引起食道及胃肠道损伤等患者，均禁用本法。

　　3.利尿

　　车前子、白茅根，水煎服，可用于酸性药物中毒。

　　4.解毒方剂

　　(1)生黄豆、生绿豆，煎汁服。用于各种食物及药物中毒。

　　(2)兴国解毒药：鸡血藤、田七、青木香、茜草、香附、冰片、小叶凤尾草，水煎服。用于乌头、苍耳子、马钱子、野毒蕈、氰化物、亚硝酸盐及有机磷杀虫药中毒。

　　(3)绿豆甘草解毒汤：绿豆、生甘草、丹参、连翘、石斛、大黄，水煎服。用于各种食物及药物中毒。

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