2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点：痰饮

　　细目三　痰饮

　　痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证 。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。

　　要点一　概述

　　《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。

　　汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。 广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。

　　杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清·叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾肾，提出了 “外饮治脾，内饮治肾”的大法。

　　现代医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液、慢性胃炎肠梗阻、心力衰竭、肾炎水肿等可参照本节内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)痰饮的病因

　　1.外感寒湿

　　2.饮食不当

　　3.劳欲所伤

　　(二)痰饮的基本病机及转化

　　正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)四类痰饮的诊断要点

　　痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。

　　悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下 。

　　溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 。

　　支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪停于胸肺 。

　　(二)类证鉴别

　　1.悬饮与胸痹

　　两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

　　2.溢饮与风水证

　　水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。

　　3.支饮与伏饮、肺胀、喘证、哮病

　　伏饮、肺胀、喘证、哮病均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，其形如肿;所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.渗出性胸腔积液

　　渗出性胸腔积液临床常见结核性胸膜炎、肺癌性胸水、肺炎、右心衰等，其临床表现如下：

　　(1)症状：胸膜腔内有不同程度的渗出液，临床表现胸痛、气急、咳嗽、胸闷气促，随着积液的增多，可有呼吸困难和心悸，胸痛可以缓解。

　　(2)体征：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

　　(3)实验室及其他检查：X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高，B超可以定位胸水的量。胸部CT检查或支气管镜检查可以明确肺结核或肺癌的原发病。抽取积液进行生化及细胞学检查可以明确积液的性质。

　　2.心力衰竭

　　(1)左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。

　　1)症状：呼吸困难为主，劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状， 患者卧位时呼吸困难加重，端坐呼吸时减轻，重者即使坐位仍有呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咯泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。轻者坐起数分钟即缓解，严重者可持续发作，甚至发展为急性肺水肿，伴有咳嗽、咳痰、咯血，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。还可出现乏力、疲倦、头昏、心慌等。

　　2)体征：肺部湿性啰音多见于两肺底 ，与体位变化有关。心源性哮喘时两肺可满布粗大湿啰音，并常伴有哮鸣音，可见单侧或双侧胸腔积液体征。心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。

　　(2)右心衰竭：以体循环淤血的表现为主。

　　1)症状：内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

　　2)体征：心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音;颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性;肝肿大、有压痛;下肢等下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水;紫绀。

　　(3)全心衰竭：左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。

　　(4)实验室及其他检查：X线检查可反映心影大小和外形，肺淤血时，肺门及上肺血管影增强;肺间质水肿时可见KerleyB线;肺泡性肺水肿时，肺门影呈蝴蝶状。肺动脉高压时，肺动脉影增宽，部分可见胸腔积液。心脏外形和各房室大小有助于原发心脏病的诊断。心电图可有左、右心室肥厚。V1导联P波终末电势(PtfV1)≤-0.03mm·s。超声心动图提供心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构，评估心脏的收缩、舒张功能。放射性核素检查放射性核素心血池显影，可判断心室腔大小，心脏的收缩、舒张功能。

　　血流动力学检查采用漂浮导管经静脉直至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能。血清脑钠素(BNP)与左心室功能不全呈正相关，BNP＞100pg/ml即可诊断心衰 ，也可用于鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。

　　(二)鉴别

　　1.渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液

　　渗出液：常见于结核性胸膜炎、肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌和淋巴瘤转移到胸膜、细菌性肺炎、脓胸、外伤、血气胸、手术后、肺栓塞等。抽取积液检查示渗出液细胞数较多，大于500×106/L，蛋白含量高，大于30g/L，葡萄糖含量低，腺苷脱氨酶(ADA)升高，大于45U/L，乳酸脱氢酶(LDH)升高，大于200U/L，或胸液LDH/血清LDH比值大于0.6。胸液中癌胚抗原(CEA)升高多提示恶性胸腔积液。结合胸部CT、生化等检查可以明确原发病。

　　漏出液：常见于充血性心力衰竭(右心衰竭或全心衰竭)、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、黏液性水肿等。胸水检查示细胞计数较少，常少于100×106/L，蛋白质含量低，常小于30g/L，或胸腔积液与血液中白蛋白含量之比小于0.5。葡萄糖含量正常。腺苷脱氨酶(ADA)一般小于45U/L，乳酸脱氢酶(LDH)一般小于200U/L。结合病史、检查可以相鉴别。

　　2.左右心衰

　　左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主，临床症状以呼吸困难为主。右心衰竭以体静脉淤血的表现为主，颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性，肝肿大，有压痛，下垂部位凹陷性水肿，胸水和(或)腹水，紫绀等。

　　要点五　辨证论治

　　(一)痰饮的辨证要点

　　1.辨标本的主次

　　掌握阳虚阴盛，本虚标实的 特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，都要根据症状辨别二者主次。

　　2.辨病邪的兼夹

　　痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症，为夹表邪;饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。

　　(二)痰饮的治疗原则

　　痰饮的治疗以温化为原则 。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标;阳微气虚者，宜温阳以治本;在表者，当温散发汗;在里者，应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚，则当消补兼施;饮热相杂者，又当温清并用。

　　(三)痰饮的分证论治

　　1.痰饮

　　(1)脾阳虚弱证

　　胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

　　治法：温脾化饮。

　　代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

　　常用药：桂枝、甘草、白术、茯苓、半夏、生姜等。

　　(2)饮留胃肠证

　　心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。

　　治法：攻下逐饮。

　　代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。

　　常用药：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶苈、防己、椒目等。

　　2.悬饮

　　(1)邪犯胸肺证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。

　　治法：和解宣利。

　　代表方：柴枳半夏汤加减。

　　常用药：柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。

　　(2)饮停胸胁证

　　胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。

　　治法：泻肺祛饮。

　　代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。

　　常用药：葶苈子、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳、川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、甘遂、大戟、芫花等。

　　(3)络气不和证

　　胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。

　　治法：理气和络。

　　代表方：香附旋覆花汤加减。

　　常用药：旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、赤芍、沉香等。

　　(4)阴虚内热证

　　咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。

　　治法：滋阴清热。

　　代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。

　　常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草等。

　　3.溢饮

　　表寒里饮证

　　身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌苔白，脉弦紧。

　　治法：发表化饮。

　　代表方：小青龙汤加减。

　　常用药：麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草等。

　　加减：若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

　　4.支饮

　　(1)寒饮伏肺证

　　咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。

　　治法：宣肺化饮。

　　代表方：小青龙汤加减。

　　常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草、五味子等。

　　加减：若无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。

　　(2)脾肾阳虚证

　　喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。

　　治法：温脾补肾，以化水饮。

　　代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

　　常用药：桂枝、附子、黄芪、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉等。

　　加减：若痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)渗出性胸膜炎

　　1.胸水处理

　　胸水量多时，在B超定位后，胸腔穿刺，抽取胸水。

　　2.治疗原发病

　　肺结核患者应用抗结核药物，早期、联合、适量、规则和全程 使用敏感药物，其中以联合和规则用药最为重要，合理选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。肺癌患者应及早明确诊断，进行手术或放化疗治疗。肺炎患者及时抗感染治疗。心衰患者予强心、利尿、血管扩张剂等对症治疗。

　　(二)心力衰竭

　　1.急性心力衰竭

　　急性左心衰竭是急危重症，针对急性肺水肿应积极迅速抢救。

　　(1)一般治疗：患者取坐位，双腿下垂，吸氧， 立即用鼻管高流量给氧，流量4～6L/min。氧气可通过加入适量50%～75%乙醇的湿化瓶或使用有机硅消泡剂，对病情特别严重者给予面罩加压给氧。

　　(2)镇静剂：吗啡 5～10mg皮下注射或肌注，必要时每隔15min重复1次，共2～3次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应，伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。或用哌替啶50～100mg肌注。

　　(3)快速利尿剂 ：呋塞米20～40mg静脉注射，4小时后可重复1次。

　　(4)血管扩张剂 ：以硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注。硝普钠，12.5～25μg/min静脉泵入，根据血压调整用量，严密观察下可以增加到50～100μg/min静脉泵入。用药时间不宜连续超过24小时。血压低时可以用硝普钠联合多巴胺或多巴酚丁胺一起静脉泵入。还可以静脉泵入硝酸甘油，初始5～10μg/min，严密观察下可以增加到50～100μg/min静脉泵入。

　　(5)强心甙 ：洋地黄类药物毛花苷C，首剂0.4g静脉注射，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。急性心梗24小时内禁用。

　　(6)氨茶碱 ：0.25g静脉点滴，继以0.5mg/(kg·h)维持，12小时后减至0.1 mg/(kg·h)。

　　2.慢性心衰

　　(1)一般治疗：控制病因，如积极控制高血压;药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血;慢性瓣膜病的瓣膜修补及瓣膜置换术等。控制感染等诱因特别是呼吸道感染;及时治疗心律失常，尤其是心房颤动伴快速心室率等;纠正贫血、电解质紊乱等。控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。控制钠盐摄入根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。

　　(2)利尿剂：最小有效剂量使用利尿剂，如口服排钾利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪等，口服保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等，避免出现电解质紊乱。

　　(3)血管扩张剂：口服硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。静脉泵入硝普钠、硝酸甘油等。

　　(4)强心苷：常用洋地黄类有：地高辛，每天0.125～0.25mg口服，6～8天可达到稳态治疗血浓度。毛花苷C(西地兰)，每次0.2～0.4mg，稀释后注射后10min起效，24小时总量0.8～1.2mg。毒毛花苷K，每次0.25mg，稀释后静脉注射10min起效，注射后1～2小时达高峰，24小时总量0.5～0.75mg。

　　禁忌证：①洋地黄中毒时;②预激综合征合并房颤;③二度及三度房室传导阻滞;④病态窦房结综合征;⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。慎用①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者;②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者;③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。

　　(5)其他：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)如氯沙坦、缬沙坦等;β受体阻滞剂如美托洛尔、卡维地洛;醛固酮拮抗剂如螺内酯、磷酸二酯酶抑制剂如氨力农和米力农等。根据病情联合应用。

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