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2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点:血证

来源:中华考试网    2020-03-25   【

  细目二 血证

  凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。 在古代医籍中,亦称为血病或失血。

  要点一 概述

  早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章,并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛,凡以出血为主要表现的病证,均属本证的范围。

  《血证论》是论述血证的专书, 所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 ,是通治血证之大纲。

  《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

  现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括多系统疾病有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)血证的病因

  1.感受外邪

  2.情志过极

  3.饮食不节

  4.劳欲体虚

  5.久病之后

  (二)血证的基本病机及转化

  上述各种原因之所以导致血证,其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中,又有实火及虚火之分。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)各类血证的诊断要点

  鼻衄:凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。

  齿衄:血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。

  咳血:血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷,一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼,痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

  吐血:发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适,头晕等症。血随呕吐而出,常伴有食物残渣等胃内容物,血色为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。

  便血:大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。有胃肠或肝病病史。

  尿血:小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。

  紫斑:肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病,但以女性多见。

  (二)类证鉴别

  1.咳血与吐血

  两者血均经口出,但咳血之血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多鲜红,常混有痰液;咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数日;大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来,经呕吐而出,血色多紫暗如咖啡色,常夹有食物残渣;吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状;吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色柏油样。

  2.便血之远血与近血

  远血之血在便后,其来远,或在小肠,或在胃,其色紫暗,如柏油样;近血之血在便前,其来近,或在乙状结肠、直肠,或在肛门,其色鲜红。

  3.尿血与血淋

  两者均为血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,无痛者为血尿,痛者为血淋。

  4.紫斑与出疹、丹毒

  紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之退色,摸之碍手。 且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之退色,重者压之不退色,但其局部皮肤灼热肿胀, 与紫斑有别。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.上消化道出血

  (1)临床表现

  1)呕血与黑便:恶心,呕吐,棕褐色血液多与食物混合,柏油样黑便。呕血和黑便为上消化道大出血的特征表现, 幽门以上大量出血表现为呕血,幽门以下出血表现为黑便。呕血多为棕褐色,呈咖啡样,这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,则为鲜红色或血块;在突然大量出血,肠蠕动亢进,血液快速下行的情况下,虽出血部位较高,仍可排出暗红或鲜血便,酷似下消化道出血。

  上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量出血,临床上最常见的病因是消化性溃疡,其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等

  2)失血性周围循环衰竭:急性大量出血,因循环血容量迅速减少、静脉回心血量相应不足,故可导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等。严重呈休克状态,表现为烦躁不安或神志不清,面色苍白,四肢湿冷,口唇发绀,呼吸急促,血压下降,脉压差变小,若处理不当,可导致死亡。

  3)发热:上消化道大量出血后,由于血液蛋白质分解产物吸收等因素,影响体温调节中枢。一般在24小时内出现发热,体温多在38.5℃以下。若非继发感染或反复持续出血,一般持续3~5天后降至正常。

  4)贫血:上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血早期,由于周围血管收缩等红细胞计数、血红蛋白浓度及一般无大的变化。经3~4小时以上才出现红细胞、血红蛋白数值降低;在出血后32小时血红蛋白稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞可增加,至出血后4~7天可高达5%~15%。大量出血2~5小时后,白细胞计数可升高,血止后2~3天才恢复正常。

  5)氮质血症:上消化道大出血后,数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收,引起血尿素氮浓度增高,称肠性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升,约24~48小时可达高峰,3~4天后降至正常。若出血前肾功能正常,出血后尿素氮浓度持续升高或下降后又再升高,应警惕继续出血或止血后又再出血。

  (2)实验室及其他检查:成人每天胃内贮积血量达250~300ml,可引起呕血,出血量达5~10ml时,粪便隐血试验阳性;每天出血量在50ml以上时,可出现黑便;一次性出血量在400ml以内,一般不引起全身症状, 因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充。数小时内出血量在1000ml以上时,可出现周围循环衰竭表现。 根据收缩压可估计失血量,血压降至90~100mmHg时,失血量约为总血量的1/5;血压降至60~80mmHg时,失血量约为总血量的1/3;血压降至40~50mmHg时,失血量约为总血量的1/2。提示严重大出血的征象是:收缩压低于80mmHg,或较基础压降低25%以上,心率>120次/分,血红蛋白<70g/L。

  胃镜检查可诊断上消化道出血的病因,还可获得活组织检查和细胞检查标本,一般在出血后24小时内进行紧急胃镜检查 。腹腔动脉造影:是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法,一般不作为首选,主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。X线钡餐检查:主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

  2.咯血

  (1)症状:咳嗽,咳痰带血,一般急性初起血色鲜红,陈旧出血血色深紫,多伴有发热、咳嗽、咳痰等。

  (2)体征:多伴有双肺呼吸音粗、可闻及干湿啰音等。

  (3)实验室及其他检查:咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等,血常规检查可有白细胞计数升高,中性粒细胞升高;胸片和胸部CT可以发现支气管扩张、肺结核、肺癌等原发病灶,支气管镜检查可以发现出血部位。

  3.特发性血小板减少性紫癜

  (1)症状:皮肤、黏膜出血,亦可见内脏出血如尿血等。

  (2)体征:皮肤可见瘀点、瘀斑,或可见血肿,可出现轻度脾肿大。

  (3)实验室及其他检查:血象:血小板计数减少,体积变大。出凝血检查:出血时间延长,血块收缩不良。骨髓象:巨核细胞增加,巨核细胞发育成熟障碍。

  4.过敏性紫癜

  (1)症状:皮肤紫癜,常局限于四肢,关节肿胀,疼痛。

  (2)体征:四肢皮肤紫斑,对称分布,腹部压痛,肠鸣音亢进。

  (3)实验室及其他检查:毛细血管脆性试验半数以上阳性。尿常规可有血尿,蛋白尿,管型尿。血小板,出凝血时间正常。

  (二)鉴别

  特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜:后者为一种毛细血管变态反应性疾病,临床特点除紫癜外,常有过敏性皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及血尿等症状。过敏性紫癜的血小板计数、出血时间、凝血时间均正常,毛细血管脆性试验阳性。过敏性紫癜血象和骨髓象巨核细胞一般正常,可有嗜酸粒细胞增多。

  要点五 辨证论治

  (一)血证的辨证要点

  1.辨病证的不同

  血证具有明确而突出的临床表现——出血,一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同,应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。

  2.辨脏腑病变之异

  同一血证,可以由不同的脏腑病变引起。例如:同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃和在肝之别;尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。

  3.辨证候之虚实

  一般初病多实,久病多虚;由火热迫血所致者属于实,由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。

  (二)血证的治疗原则

  治疗血证,应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同,结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则一曰治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;二曰治气,实证当清气降气,虚证当补气益气;三曰治血,应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。

  (三)血证的分证论治

  1.鼻衄

  鼻腔出血,称为鼻衄,它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中以肺热、胃热、肝火为常见,但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。

  (1)热邪犯肺证

  鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热,恶风,头痛,咳嗽,痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。

  治法:清泄肺热,凉血止血。

  代表方:桑菊饮加减。

  常用药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。

  (2)胃热炽盛证

  鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。

  治法:清胃泻火,凉血止血。

  代表方:玉女煎加减。

  常用药:石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。

  (3)肝火上炎证

  鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。

  治法:清肝泻火,凉血止血。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。

  (4)气血亏虚证

  鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色?白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。

  治法:补气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。

  2.齿衄

  齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。

  (1)胃火炽盛证

  齿衄,血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。

  治法:清胃泻火,凉血止血。

  代表方:加味清胃散合泻心汤加减。

  常用药:生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。

  (2)阴虚火旺证

  齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。

  治法:滋阴降火,凉血止血。

  代表方:六味地黄丸合茜根散加减。

  常用药:熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。

  3.咳血

  血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病,许多杂病及温热病都会引起咳血。

  (1)燥热伤肺证

  喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。

  治法:清热润肺,宁络止血。

  代表方:桑杏汤加减。

  常用药:桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。

  (2)肝火犯肺证

  咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

  治法:清肝泻火,凉血止血。

  代表方:泻白散合黛蛤散加减。

  常用药:青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。

  (3)阴虚肺热证

  咳嗽痰少,痰中带血,或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。

  治法:滋阴润肺,宁络止血。

  代表方:百合固金汤加减。

  常用药:百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。

  4.吐血

  血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要,正如《医碥·吐血))说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐,有声曰呕,不必。”吐血主要见于上消化道出血,其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见,其次见于食管炎,急、慢性胃炎,胃黏膜脱垂症等,以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

  (1)胃热壅盛证

  脘腹胀闷,嘈杂不适,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  治法:清胃泻火,化瘀止血。

  代表方:泻心汤合十灰散加减。

  常用药:黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。

  (2)肝火犯胃证

  吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。

  治法:泻肝清胃,凉血止血。

  代表方:龙胆泻肝汤加减。

  常用药:龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。

  (3)气虚血溢证

  吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。

  治法:健脾益气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。

  5.便血

  便血系胃肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

  (1)肠道湿热证

  便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

  治法:清化湿热,凉血止血。

  代表方:地榆散合槐角丸加减。

  常用药:地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。

  (2)气虚不摄证

  便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。

  治法:益气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。

  (3)脾胃虚寒证

  便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。

  治法:健脾温中,养血止血。

  代表方:黄土汤加减。

  常用药:灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。

  6.尿血

  小便中混有血液,甚或伴有血块的病证,称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色。以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展,出血量微少,用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”,现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比较常见的病证。现代医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤,以及全身性疾病,如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿,均可参考本节辨证论治。

  (1)下焦湿热证

  小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。

  治法:清热利湿,凉血止血。

  代表方:小蓟饮子加减。

  常用药:小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归等。

  (2)肾虚火旺证

  小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。

  治法:滋阴降火,凉血止血。

  代表方:知柏地黄丸加减。

  常用药:地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。

  (3)脾不统血证

  久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。

  治法:补中健脾,益气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。

  (4)肾气不固证

  久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。

  治法:补益肾气,固摄止血。

  代表方:无比山药丸加减。

  常用药:熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花等。

  7.紫斑

  血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病证,称为紫斑,亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说:“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头痛身热,乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面……邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退。”

  多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑,可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑,常见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外,药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜,亦可参考本节辨证论治。

  (1)血热妄行证

  皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数。

  治法:清热解毒,凉血止血。

  代表方:十灰散加减。

  常用药:大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。

  (2)阴盛火旺证

  皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。

  治法:滋阴降火,宁络止血。

  代表方:茜根散加减。

  常用药:茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。

  加减:若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软,头晕乏力,手足心热,舌红少苔,脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。

  (3)气不摄血证

  反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。

  治法:补气摄血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈皮、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)上消化道出血

  1.一般治疗

  患者应取平卧位休息,头侧位,以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧,禁食,严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化,烦躁不安者可给予适量镇静剂。

  2.补充血容量

  尽快建立静脉通道,立即配血。在配血过程中,可先输葡萄糖盐水,开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏,可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。下列情况为紧急输血指征:①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%);③血红蛋白<70g/L,或红细胞比容<25%。

  3.止血

  (1)局部止血:①胃内注入去甲肾上腺素溶液,在生理盐水灌洗后,通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8~12mg的生理盐水溶液,停留30min后抽出,每1~2小时重复1次。②冰盐水洗胃,通过胃管用4℃~14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温,从而使血管收缩、血流量减少,并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。

  (2)抑酸剂:适用胃溃疡等非静脉曲张破裂大出血,目前常用的有H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等以及质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等静脉滴注。

  (3)垂体后叶素:食管胃底静脉曲张破裂时,常用垂体后叶素10~20U静脉注射;然后0.2~0.4U/min持续静脉滴注。止血后逐渐减量至0.1U/min,维持12~14小时。

  (4)生长抑素14肽(施他宁)、8肽生长抑素同类物(奥曲肽):用于治疗食管、胃底静脉曲张出血,施他宁首次剂量给予250μg静脉注射,继以250μg/h浓度静脉注射,持续24~48小时。奥曲肽,首次100~200μg静脉滴注,继以25~50μg/h浓度静脉滴注,连续36~48小时。

  (5)其他:药物治疗无效时,可选用气囊压迫止血、内镜下止血、内镜硬化栓塞疗法等。在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者,可考虑进行外科手术治疗。

  (二)咯血的处理

  1.一般处理

  吸氧,应采取患侧卧位,便于咳出积血、以防窒息。在抢救大咯血时,应特别注意保持呼吸道的通畅,若有窒息征象,应立即取头低脚高体位,轻拍背部,以便血块排出,采取吸引等措施、尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。

  2.止血药物

  (1)垂体后叶素:垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中,缓慢静脉推注,之后用10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、凝血酶等静脉滴注。

  (2)输血:咯血过多者,根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。

  (3)其他:局部止血大量咯血不止者,可经纤维支气管镜确定出血部位,用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗,或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。

  (三)特发性血小板减少性紫癜

  1.糖皮质激素

  糖皮质激素为首选 ,常用泼尼松1mg/(kg·d),分次或顿服,待血小板正常或接近正常后,逐步减量。

  2.脾切除

  应用于①正规糖皮质激素治疗无效。②糖皮质激素维持量需大于30mg/d。③有糖皮质激素使用禁忌证。④51Cr扫描脾区放射指数增高。

  3.免疫抑制剂

  常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单克隆抗体等。

  (四)过敏性紫癜

  1.一般治疗

  (1)应用抗组胺药:盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑。

  (2)应用改善血管通透性药物:维生素C、曲克芦丁等。

  2.糖皮质激素

  泼尼松30mg/d,吞服或分次口服,症状控制后缓慢减量。

  3.其他

  腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射。

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