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2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点:消渴

来源:中华考试网    2020-03-26   【

  细目四 消渴

  消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消痩,或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

  要点一 概述

  在世界医学史中,中医学对本病的认识最早,且论述甚详。消渴之名,首见于《素问·奇病论》,根据病机及症状的不同,《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载,认为五脏虚弱,过食肥甘,情志失调是引起消渴的原因,而内热是其主要病机。

  汉·张仲景《金匮要略》有专篇讨论,并最早提出治疗方药,主方有白虎加人参汤、肾气丸等。

  隋·巢元方《诸病源候论·消渴候》论述其并发症说:“其病变多发痈疽。”

  《外台秘要·消中消渴肾消》引《古今录验》说:“渴而饮水多,小便数……甜者,皆是消渴病也。”又说:“每发即小便至甜”,“焦枯消瘦”,对消渴的临床特点作了明确的论述。

  刘河间对其并发症作了进一步论述,《宣明论方·消渴总论》说:消渴一证“可变为雀目或内障”。

  明·戴思恭《证治要诀》明确提出上、中、下之分类。《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上,对三消的临床分类作了规范,“渴而多饮为上消(经谓膈消),消谷善饥为中消(经谓消中),渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。

  根据消渴病的临床特征,主要是指现代医学的糖尿病。它如尿崩症等,如具有多尿、烦渴的临床特点,与消渴病有某些相似之处者,亦可参考本节辨证论治。

  要点二 病因病机

  消渴的病因比较复杂,禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾,其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果。

  (一)消渴的病因

  1.禀赋不足

  2.饮食失节

  3.情志失调

  4.劳欲过度

  (二)消渴的基本病机及转化

  消渴的病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。

  消渴病日久,则易发生以下两种病变:一是阴损及阳,阴阳俱虚。二是病久入络,血脉瘀滞。

  消渴病是一种病及多个脏腑的疾病,影响气血的正常运行,且阴虚内热,耗伤津液,亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一,且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。

  消渴病常病及多个脏腑,病变影响广泛,未及时医治以及病情严重的患者,常可并发多种病证。如肺失滋养,日久可并发肺痨;肾阴亏损,肝失濡养,肝肾精血不能上承于耳目,则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结,营阴被灼,脉络瘀阻,蕴毒成脓,则发为疮疖痈疽;阴虚燥热,炼液成痰,以及血脉瘀滞,痰瘀阻络,脑脉闭阻或血溢脉外,发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿潴留,泛滥肌肤,则发为水肿。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)消渴的诊断要点

  1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜昧等具有特征性的临床症状,是诊断消渴病的主要依据。

  2.有的患者“三多”症状不著,但若于中年之后发病,且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿,以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者,应考虑消渴的可能性。

  3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系,故消渴病的家族史可供诊断参考。

  (二)类证鉴别

  1.消渴与口渴症

  口渴症是指口渴饮水的一个临床症状,可出现于多种疾病过程中,尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状,不伴多食、多尿、尿甜、痩削等消渴的特点。

  2.消渴与瘿病

  瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型,以情绪激动,多食易饥,形体日渐消痩,心悸,眼突,颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消痩,类似消渴病的中消,但眼球突出,颈前瘿肿有形则与消渴有别,且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)糖尿病的诊断

  1.症状

  糖尿病系慢性进行性疾病,除1型糖尿病起病较急外,2型糖尿病一般起病徐缓,早期常无症状,至症状出现或确诊后常历时数月至数年不等。有时可始终无症状,直至出现严重并发症才被发现患有糖尿病。

  典型症状“三多一少”,即多尿、多饮、多食及体重减轻。血糖升高,因渗透性利尿引起多尿,继而因口渴而多饮、易饥多食。体内葡萄糖不能利用,蛋白质和脂肪消耗增多,引起乏力、体重减轻。可有皮肤瘙痒,尤其是外阴瘙痒。

  2.实验室及其他检査

  糖尿病的诊断标准:FPG(空腹血糖)≥7.0mmol/L(126mg/dl),或者OGTT2hPG(OGTT2hPG)或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。对无症状的患者而言,必须有两次血糖异常才能做出诊断。

  空腹血糖减损(IFG)的诊断标准:FPG≥6.1mmol/L(110 mg/dl)且< 7.0mmol/L(126 mg/dl),OGTT2hPG<7.8mmol/L(140 mg/dl)。

  糖耐量减低(IGT)的诊断标准:FPG<7.0mmol/L(126mg/dl),餐后两小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol(200mg/dl)。

  注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGT。

  病情较重时,尚需查血尿素氮、肌酐,以了解肾功能情况;查血酮、尿酮,以了解有无酮症酸中毒;查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等,以了解酸碱平衡及电解质情况。

  (二)鉴别

  主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。

  1.肾性糖尿

  因肾糖阈降低所致,虽尿糖阳性,但血糖及餐后血糖正常。

  2.继发性糖尿病

  肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。

  3.药物引起高血糖

  糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、呋塞米、水杨酸制剂、磺胺药、β受体阻滞剂、口服避孕药等都可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用,引起糖耐量减低,血糖升高,尿糖阳性。

  4.其他

  甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后,因碳水化合物在肠道吸收快;弥漫性肝病患者,葡萄糖转化为肝糖原功能减弱,肝糖原贮存减少,均在进食后0.5~1小时血糖高于正常,出现糖尿,但空腹、餐后2小时血糖正常。急性应激状态时,出现一过性血糖升高,尿糖阳性。

  要点五 辨证论治

  (一)消渴的辨证要点

  1.辨病位

  消渴病的“三多”症状,往往同时存在,但根据其程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热、肾虚之别。通常对以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。

  2.辨标本

  本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。

  3.辨本症与并发症

  多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见消渴病本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,“三多”及消痩的本症不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病。

  (二)消渴的治疗原则

  本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。

  由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

  (三)消渴的分证论治

  1.上消

  肺热津伤证

  口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。

  治法:清热润肺,生津止渴。

  代表方:消渴方加减。

  常用药:天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母等。

  加减:若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、茯苓益气,天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用。

  2.中消

  (1)胃热炽盛证

  多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,舌苔黄,脉滑实有力。

  治法:清胃泻火,养阴增液。

  代表方:玉女煎加减。

  常用药:生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝等。

  加减:若大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤,方中以生石膏、知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、粳米益胃护津,共奏益气养胃,清热生津之效。

  (2)气阴亏虚证

  口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,体瘦,舌质淡红,苔白而干,脉弱。

  治法:益气健脾,生津止渴。

  代表方:七味白术散加减。

  常用药:黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬等。

  3.下消

  (1)肾阴亏虚证

  尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。

  治法:滋阴固肾。

  代表方:六味地黄丸加减。

  常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮等。

  (2)阴阳两虚证

  小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力。

  治法:滋阴温阳,补肾固涩。

  代表方:金匮肾气丸加减。

  常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂等。

  4.消渴伴有瘀血的病变

  消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其是对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其他瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药,如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等,或配用降糖活血方(丹参、川芎、益母草、当归、赤白芍、木香、葛根)。

  5.消渴并发症

  消渴日久易伴有并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。

  白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。

  对于并发疮毒痈疽者,则治宜清热解毒,消散痈肿,用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌。

  并发肺痨、水肿、中风者,则可参考有关章节辨证论治。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)糖尿病的控制标准

  糖尿病尚不能根治,但可控制,需终生治疗。应早期发现,早期治疗。治疗的目标是使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状,防止或延缓并发症,提高生活质量,延长生命。下表可作为糖尿病病情控制良好与否的参考标准。

  血糖控制目标(2002年亚太地区糖尿病政策组)

  

理想

尚可

空腹血糖
(血浆葡萄糖,mmol/L)

4.4~6.1

≤7.0

>7.0

餐后两小时血糖
(血浆葡萄糖,mmol/L)

4.4~8.0

≤10.0

>10.0

糖化血红蛋白(g/d)

<6.5

≤6.5~7.5

>7.5

  (二)糖尿病的基础教育

  1.糖尿病教育

  对提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我护理是十分重要的。患者应知道:糖尿病的性质、症状;并发症及其危害性;基本治疗措施的有机结合;治疗目标;了解抗糖尿病药物的作用;血糖和尿糖自我监测的意义和技巧;如何应付低血糖反应;危重情况的警告信号;树立正确的抗病态度和信心等。

  2.饮食治疗

  饮食治疗的关键是控制每天摄入的总热量、合理搭配营养成分,定量定时进餐,以控制血糖、血脂和体重。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。

  当根据标准体重和工作性质确定每天所需的总热量。标准体重计算公式:标准体重(kg)=身高(cm)-105。参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量,休息者每天每千克标准体重给热量为25~30kcal,脑力劳动或轻体力劳动者给30~35kcal,中等体力劳动者给35~40kcal,重体力劳动者给40kcal以上。计算热量时还应注意,肥胖者应适当减少,消瘦、有慢性消耗性疾病、营养不良者及儿童、孕妇、哺乳期妇女应酌情增加,同时在治疗中需根据病情作适当调整。

  根据个人的饮食习惯,三餐可将总热量按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。

  3.运动治疗

  长期坚持体育锻炼应作为糖尿病治疗的一项基本措施,适用于病情相对稳定者,尤其是适合于肥胖的2型糖尿病患者。运动可提高胰岛素的敏感性,并有降糖、降压、减肥等作用。运动量需在医生指导下确定。

  (三)糖尿病的药物治疗

  1.口服降糖药

  目前我国市场上的口服降糖药物有胰岛素促分泌剂(磺脲类和非磺脲类)、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等。其中部分可联合应用。

  (1)胰岛素促分泌剂:磺脲类(SU)主要有格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲(亚莫利)等。

  作用机制主要是剌激胰岛β细胞分泌胰岛素,还有加强胰岛素与受体结合的作用,增加靶组织对胰岛素的敏感性。SU与位于胰岛β细胞膜上的相应受体结合后,关闭ATP敏感钾离子通道,细胞内的钾离子外流减少,细胞膜去极化,开放钙离子通道,细胞内钙离子增加,促进胰岛素释放。

  适用于经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者,尤其是以胰岛素分泌不足为主者,不适用于2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术,伴有肝肾功能不全以及合并妊娠者。

  其不良反应以低血糖反应为主。常见于用量过大、使用长效制剂,或饮食不当时,老年患者和肝肾功能不全者尤易发生。部分患者可出现消化道反应、肝肾功能损害、高胰岛素血症和体重增加。

  促胰岛素分泌剂的非磺脲类也作用于胰岛素β细胞膜上的ATP敏感型钾离子通道,但结合位点与SU不同,降糖作用快而短,主要控制餐后高血糖。此类药有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力),剂量分别为每次0.5~2mg、每次120mg,每餐进餐前5min内服用。轻中度肾功能不全者不必调整剂量。

  (2)双胍类(BG):目前主要有二甲双胍。本类药能改善糖代谢、降低体重,但不增加血清胰岛素水平,对血糖在正常范围者无降血糖作用,与磺脲类联合使用可增强降血糖效果。二甲双胍每次250mg,每天2~3次。如疗效不理想可适当增加剂量至1.5~2.0g/d。餐后半小时服用。

  作用机制:抑制肝糖异生及肝糖输出;增加外周组织(肌肉等)对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖摄取和利用;抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。

  适应证:主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者;1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大,加用本类药物可助血糖稳定,并能减轻体重。

  不良反应:胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等;少数可有过敏反应,表现为皮肤红斑、荨麻疹等;因其能促进无氧糖酵解,乳酸产生增多,在肝、肾功能不全,低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时,可诱发乳酸性酸中毒。老年患者应慎用。孕妇和哺乳妇女不宜使用。

  (3)α-葡萄糖苷酶抑制剂(α-GDI)主要有阿卡波糖及伏格列波糖。

  作用机制:抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶的活性,延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。一般每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0.2mg,每天3次,在进餐时与第一口饭一起嚼服。从小剂量开始可减少不良反应。

  适应证:适用于2型糖尿病或IGT,尤其是餐后高血糖为主者。1型糖尿病用胰岛素时加用本药,可增加疗效,减少胰岛素剂量,避免发生餐前低血糖。

  不良反应:常见肠胀气、排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用,胃肠功能障碍者忌用。儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。

  (4)噻唑烷二酮(TZD): TZD也称格列酮类药物。主要有吡格列酮(PIO)。吡格列酮每天服1次,15~30mg。

  作用机制:主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,故被视为胰岛素增敏剂。

  适应证:主要应用于2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者。可单独使用,也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。

  不良反应:偶见水肿和血液稀释性贫血。活动性肝病和心功能Ⅲ级或以上者不宜使用。

  2.胰岛素

  (1)适应证:①1型糖尿病;②2型糖尿病患者经饮食控制,运动和口服降糖药治疗未获得良好控制;③糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;④合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态;⑤肝肾功能不全;⑥需外科治疗的围手术期;⑦妊娠和分娩的糖尿病患者;⑧胰腺切除等引起的继发性糖尿病。目前有些学者主张2型糖尿病患者早期使用胰岛素,以保护β细胞功能。

  (2)常用制剂:根据胰岛素的来源分为动物胰岛素以及DNA重组技术生产的人胰岛素。目前动物胰岛素应用较少。

  根据胰岛素的作用时间,主要分为速(短)效、中效和长(慢)效三种,目前另有超短效、超长效胰岛素类似物及预混人胰岛素。

  短效胰岛素主要用于病情较急、初次应用胰岛素及病情不稳定者。对于病情比较稳定、需长期注射胰岛素者可选择中效、长效、预混胰岛素等治疗。短效胰岛素既可皮下注射,又可静脉注射;中、长效胰岛素只能皮下不能静脉注射。短效胰岛素主要控制当餐后高血糖;中效胰岛素主要控制第1、2餐后高血糖,以后者为主;长效胰岛素无明显作用高峰,主要提供基础胰岛素。人胰岛素的预混制剂,可按具体情况选用。

  超短效胰岛素(如门冬胰岛素)是快速吸收的人胰岛素类似物,可于进餐时注射,持续约4小时,低血糖发生率低。

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