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2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点:郁证

来源:中华考试网    2020-03-24   【

  细目一 郁证

  郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞 等症为主要临床表现的一类病证。

  要点一 概述

  早在《内经》就有关于五气之郁的论述。如《素问·六元正纪大论》说:“郁之甚者,治之奈何”,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”并有较多关于情志致郁的论述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证,并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今。

  如元代《丹溪心法·六郁》已 将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰 六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸 等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

  现代医学的神经衰弱、癔症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等,可参考本节辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)郁证的病因

  1.情志失调

  2.体质因素

  (二)郁证的基本病机及转化

  郁证成因主要为七情所伤,情志不遂,或郁怒伤肝,导致肝气郁结 而为病,故病位主要在 ,但可涉及心、脾、肾 。肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情怀不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)郁证的诊断要点

  1.以忧郁不畅,情绪不宁 ,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。

  2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

  3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

  (二)类证鉴别

  1.郁证梅核气与虚火喉痹

  梅核气多见于青中年女性 ,因情志抑郁 而起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难 ,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快、工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性 发病较多,多因感冒,长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发 ,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒 ,咽部症状与情绪无关 ,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

  2.郁证梅核气与噎膈

  梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人,男性 居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,吞咽困难的程度日渐加 重,作食管检查常有异常发现。

  3.郁证脏躁与癫证

  脏躁多发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年,男女发病率无显著差别,病程迁延,心神失常的症状极少自行缓解。

  要点四 辨证论治

  (一)郁证的辨证要点

  郁证的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养 ,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重 之差异。郁证以气郁 为主要病变,但在治疗时应辨清六郁。一般说来,气郁、血郁、火郁 主要关系于 ;食郁、湿郁、痰郁 主要关系于 ;而虚证则与心 的关系最为密切。

  实证病程较短,表现精神抑郁,胸胁胀痛,咽中梗塞,时欲太息,脉弦或滑;虚证则病已久延,症见精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭,脉细或细数等。

  (二)郁证的治疗原则

  理气开郁、调畅气机、怡情易性 是治疗郁病的基本原则。对于实证,首当理气开郁,并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食 等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾。对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

  (三)郁证的分证论治

  1.肝气郁结证

  精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,舌苔薄腻,脉弦。

  治法:疏肝解郁,理气畅中。

  代表方:柴胡疏肝散加减。

  常用药:柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。

  2.气郁化火证

  性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。

  治法:疏肝解郁,清肝泻火。

  代表方:丹栀逍遥散加减。

  常用药:柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。

  3.痰气郁结证

  精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,舌苔白腻,脉弦滑。本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。

  治法:行气开郁,化痰散结。

  代表方:半夏厚朴汤加减。

  常用药:厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。

  4.心神失养证

  精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,脉弦。此种证候多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。

  治法:甘润缓急,养心安神。

  代表方:甘麦大枣汤加减。

  常用药:甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。

  加减:若血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风;躁扰失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神;如喘促气逆者,可加五磨饮子开郁散结,理气降逆。

  5.心脾两虚证

  多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。

  治法:健脾养心,补益气血。

  代表方:归脾汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、神曲等。

  6.心肾阴虚证

  情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。

  治法:滋养心肾。

  代表方:天王补心丹合六味地黄丸加减。

  常用药:地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。

  加减:若心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾;遗精较频者,可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

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