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2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点:痰饮

来源:中华考试网    2020-03-25   【

  细目三 痰饮

  痰饮是指体内水液输布、运化失常,停积于某些部位的一类病证 。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。

  要点一 概述

  《内经》无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常的水液代谢。

  汉·张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。 广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。

  杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清·叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾肾,提出了 “外饮治脾,内饮治肾”的大法。

  现代医学的渗出性胸膜炎、胸腔积液、慢性胃炎肠梗阻、心力衰竭、肾炎水肿等可参照本节内容辨证论治。

  要点二 病因病机

  (一)痰饮的病因

  1.外感寒湿

  2.饮食不当

  3.劳欲所伤

  (二)痰饮的基本病机及转化

  正常生理情况下,水液的输布排泄,主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)四类痰饮的诊断要点

  痰饮:心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。

  悬饮:胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下

  溢饮:身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体

  支饮:咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪停于胸肺

  (二)类证鉴别

  1.悬饮与胸痹

  两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

  2.溢饮与风水证

  水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。

  3.支饮与伏饮、肺胀、喘证、哮病

  伏饮、肺胀、喘证、哮病均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致,其形如肿;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.渗出性胸腔积液

  渗出性胸腔积液临床常见结核性胸膜炎、肺癌性胸水、肺炎、右心衰等,其临床表现如下:

  (1)症状:胸膜腔内有不同程度的渗出液,临床表现胸痛、气急、咳嗽、胸闷气促,随着积液的增多,可有呼吸困难和心悸,胸痛可以缓解。

  (2)体征:患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位,触诊语音震颤减低,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失。

  (3)实验室及其他检查:X线显示患侧为均匀一致的阴影,外侧上缘呈弧形升高,B超可以定位胸水的量。胸部CT检查或支气管镜检查可以明确肺结核或肺癌的原发病。抽取积液进行生化及细胞学检查可以明确积液的性质。

  2.心力衰竭

  (1)左心衰竭:以肺淤血及心排血量降低表现为主。

  1)症状:呼吸困难为主,劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状, 患者卧位时呼吸困难加重,端坐呼吸时减轻,重者即使坐位仍有呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难:熟睡后突然憋醒,可伴阵咳,呼吸急促,咯泡沫样痰或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”。轻者坐起数分钟即缓解,严重者可持续发作,甚至发展为急性肺水肿,伴有咳嗽、咳痰、咯血,痰常呈白色浆液性泡沫样,有时痰中带血丝,重症出现大咯血。还可出现乏力、疲倦、头昏、心慌等。

  2)体征:肺部湿性啰音多见于两肺底 ,与体位变化有关。心源性哮喘时两肺可满布粗大湿啰音,并常伴有哮鸣音,可见单侧或双侧胸腔积液体征。心脏体征:除原有心脏病体征外,慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。

  (2)右心衰竭:以体循环淤血的表现为主。

  1)症状:内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

  2)体征:心脏体征:除原有心脏病体征外,右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全,可有收缩期杂音;颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性;肝肿大、有压痛;下肢等下垂部位凹陷性水肿;胸水和(或)腹水;紫绀。

  (3)全心衰竭:左、右心衰竭均存在,有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。

  (4)实验室及其他检查:X线检查可反映心影大小和外形,肺淤血时,肺门及上肺血管影增强;肺间质水肿时可见KerleyB线;肺泡性肺水肿时,肺门影呈蝴蝶状。肺动脉高压时,肺动脉影增宽,部分可见胸腔积液。心脏外形和各房室大小有助于原发心脏病的诊断。心电图可有左、右心室肥厚。V1导联P波终末电势(PtfV1)≤-0.03mm·s。超声心动图提供心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构,评估心脏的收缩、舒张功能。放射性核素检查放射性核素心血池显影,可判断心室腔大小,心脏的收缩、舒张功能。

  血流动力学检查采用漂浮导管经静脉直至肺小动脉,测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能。血清脑钠素(BNP)与左心室功能不全呈正相关,BNP>100pg/ml即可诊断心衰 ,也可用于鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。

  (二)鉴别

  1.渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液

  渗出液:常见于结核性胸膜炎、肺癌、胸膜间皮瘤、乳腺癌和淋巴瘤转移到胸膜、细菌性肺炎、脓胸、外伤、血气胸、手术后、肺栓塞等。抽取积液检查示渗出液细胞数较多,大于500×106/L,蛋白含量高,大于30g/L,葡萄糖含量低,腺苷脱氨酶(ADA)升高,大于45U/L,乳酸脱氢酶(LDH)升高,大于200U/L,或胸液LDH/血清LDH比值大于0.6。胸液中癌胚抗原(CEA)升高多提示恶性胸腔积液。结合胸部CT、生化等检查可以明确原发病。

  漏出液:常见于充血性心力衰竭(右心衰竭或全心衰竭)、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、黏液性水肿等。胸水检查示细胞计数较少,常少于100×106/L,蛋白质含量低,常小于30g/L,或胸腔积液与血液中白蛋白含量之比小于0.5。葡萄糖含量正常。腺苷脱氨酶(ADA)一般小于45U/L,乳酸脱氢酶(LDH)一般小于200U/L。结合病史、检查可以相鉴别。

  2.左右心衰

  左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主,临床症状以呼吸困难为主。右心衰竭以体静脉淤血的表现为主,颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性,肝肿大,有压痛,下垂部位凹陷性水肿,胸水和(或)腹水,紫绀等。

  要点五 辨证论治

  (一)痰饮的辨证要点

  1.辨标本的主次

  掌握阳虚阴盛,本虚标实的 特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久,都要根据症状辨别二者主次。

  2.辨病邪的兼夹

  痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻,常兼气滞。

  (二)痰饮的治疗原则

  痰饮的治疗以温化为原则 。因饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。通过温阳化气,可杜绝水饮之生成。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出:“病痰饮者,当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同,采取相应的处理。水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气虚者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。

  (三)痰饮的分证论治

  1.痰饮

  (1)脾阳虚弱证

  胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮入易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑。

  治法:温脾化饮。

  代表方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

  常用药:桂枝、甘草、白术、茯苓、半夏、生姜等。

  (2)饮留胃肠证

  心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满,或水走肠间,沥沥有声,腹满,便秘,口舌干燥,舌苔腻,色白或黄,脉沉弦或伏。

  治法:攻下逐饮。

  代表方:甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。

  常用药:甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黄、葶苈、防己、椒目等。

  2.悬饮

  (1)邪犯胸肺证:寒热往来,身热起伏,汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,咳嗽,痰少,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白或黄,脉弦数。

  治法:和解宣利。

  代表方:柴枳半夏汤加减。

  常用药:柴胡、黄芩、瓜蒌、半夏、枳壳、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。

  (2)饮停胸胁证

  胸胁疼痛,咳唾引痛,痛势较前减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘,息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见病侧胸廓隆起,舌苔白,脉沉弦或弦滑。

  治法:泻肺祛饮。

  代表方:椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。

  常用药:葶苈子、桑白皮、苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳、川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子、甘遂、大戟、芫花等。

  (3)络气不和证

  胸胁疼痛,如灼如刺,胸闷不舒,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延,经久不已,阴雨更甚,可见病侧胸廓变形,舌苔薄,质黯,脉弦。

  治法:理气和络。

  代表方:香附旋覆花汤加减。

  常用药:旋覆花、苏子、柴胡、香附、枳壳、郁金、延胡索、当归、赤芍、沉香等。

  (4)阴虚内热证

  咳呛时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。

  治法:滋阴清热。

  代表方:沙参麦冬汤合泻白散加减。

  常用药:沙参、麦冬、玉竹、白芍、天花粉、桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草等。

  3.溢饮

  表寒里饮证

  身体沉重而疼痛,甚则肢体浮肿,恶寒,无汗,或有咳喘,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴,舌苔白,脉弦紧。

  治法:发表化饮。

  代表方:小青龙汤加减。

  常用药:麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、五味子、白芍、炙甘草等。

  加减:若表寒外束,内有郁热,伴有发热,烦躁,苔白而兼黄,加石膏以清泄内热;若表寒之象已不著者,改用大青龙汤以发表清里;水饮内聚而见肢体浮肿明显,尿少者,可配茯苓、猪苓、泽泻;饮邪犯肺,喘息痰鸣不得卧者,加杏仁、射干、葶苈子。

  4.支饮

  (1)寒饮伏肺证

  咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作,遇寒即发,发则寒热,背痛,腰痛,目泣自出,身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。

  治法:宣肺化饮。

  代表方:小青龙汤加减。

  常用药:麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草、五味子等。

  加减:若无寒热、身痛等表证,见动则喘甚,易汗,为肺气已虚,可改用苓甘五味姜辛汤,不宜再用麻黄、桂枝表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰稀或不得息,胸满气逆,可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛烦闷,加甘遂、大戟峻逐水饮,以缓其急。水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。

  (2)脾肾阳虚证

  喘促动则为甚,心悸,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,少腹拘急不仁,脐下动悸,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌体胖大,质淡,苔白润或腻,脉沉细而滑。

  治法:温脾补肾,以化水饮。

  代表方:金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

  常用药:桂枝、附子、黄芪、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、款冬花、钟乳石、沉香、补骨脂、山萸肉等。

  加减:若痰涎壅盛,食少痰多,可加半夏、陈皮化痰和中;水湿偏盛,足肿,小便不利,四肢沉重疼痛,可加茯苓、泽泻以利水湿;脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可用五苓散化气行水。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)渗出性胸膜炎

  1.胸水处理

  胸水量多时,在B超定位后,胸腔穿刺,抽取胸水。

  2.治疗原发病

  肺结核患者应用抗结核药物,早期、联合、适量、规则和全程 使用敏感药物,其中以联合和规则用药最为重要,合理选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。肺癌患者应及早明确诊断,进行手术或放化疗治疗。肺炎患者及时抗感染治疗。心衰患者予强心、利尿、血管扩张剂等对症治疗。

  (二)心力衰竭

  1.急性心力衰竭

  急性左心衰竭是急危重症,针对急性肺水肿应积极迅速抢救。

  (1)一般治疗:患者取坐位,双腿下垂,吸氧, 立即用鼻管高流量给氧,流量4~6L/min。氧气可通过加入适量50%~75%乙醇的湿化瓶或使用有机硅消泡剂,对病情特别严重者给予面罩加压给氧。

  (2)镇静剂:吗啡 5~10mg皮下注射或肌注,必要时每隔15min重复1次,共2~3次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应,伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。或用哌替啶50~100mg肌注。

  (3)快速利尿剂 :呋塞米20~40mg静脉注射,4小时后可重复1次。

  (4)血管扩张剂 :以硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注。硝普钠,12.5~25μg/min静脉泵入,根据血压调整用量,严密观察下可以增加到50~100μg/min静脉泵入。用药时间不宜连续超过24小时。血压低时可以用硝普钠联合多巴胺或多巴酚丁胺一起静脉泵入。还可以静脉泵入硝酸甘油,初始5~10μg/min,严密观察下可以增加到50~100μg/min静脉泵入。

  (5)强心甙 :洋地黄类药物毛花苷C,首剂0.4g静脉注射,2小时后可酌情再给0.2~0.4mg。急性心梗24小时内禁用。

  (6)氨茶碱 :0.25g静脉点滴,继以0.5mg/(kg·h)维持,12小时后减至0.1 mg/(kg·h)。

  2.慢性心衰

  (1)一般治疗:控制病因,如积极控制高血压;药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血;慢性瓣膜病的瓣膜修补及瓣膜置换术等。控制感染等诱因特别是呼吸道感染;及时治疗心律失常,尤其是心房颤动伴快速心室率等;纠正贫血、电解质紊乱等。控制体力活动,避免精神刺激,有利于心功能的恢复。控制钠盐摄入根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入,有利于减轻水肿。

  (2)利尿剂:最小有效剂量使用利尿剂,如口服排钾利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪等,口服保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋啶等,避免出现电解质紊乱。

  (3)血管扩张剂:口服硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。静脉泵入硝普钠、硝酸甘油等。

  (4)强心苷:常用洋地黄类有:地高辛,每天0.125~0.25mg口服,6~8天可达到稳态治疗血浓度。毛花苷C(西地兰),每次0.2~0.4mg,稀释后注射后10min起效,24小时总量0.8~1.2mg。毒毛花苷K,每次0.25mg,稀释后静脉注射10min起效,注射后1~2小时达高峰,24小时总量0.5~0.75mg。

  禁忌证:①洋地黄中毒时;②预激综合征合并房颤;③二度及三度房室传导阻滞;④病态窦房结综合征;⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病,增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。慎用①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者;②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者;③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。

  (5)其他:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)如氯沙坦、缬沙坦等;β受体阻滞剂如美托洛尔、卡维地洛;醛固酮拮抗剂如螺内酯、磷酸二酯酶抑制剂如氨力农和米力农等。根据病情联合应用。

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