2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点：血证

　　细目二　血证

　　凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。 在古代医籍中，亦称为血病或失血。

　　要点一　概述

　　早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将数种血证与有关病证列为一个篇章，并最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要表现的病证，均属本证的范围。

　　《血证论》是论述血证的专书， 所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 ，是通治血证之大纲。

　　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

　　现代医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)血证的病因

　　1.感受外邪

　　2.情志过极

　　3.饮食不节

　　4.劳欲体虚

　　5.久病之后

　　(二)血证的基本病机及转化

　　上述各种原因之所以导致血证，其共同的病理变化可归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)各类血证的诊断要点

　　鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

　　齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

　　咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

　　吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥瘕等病史。

　　便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

　　尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

　　紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性多见。

　　(二)类证鉴别

　　1.咳血与吐血

　　两者血均经口出，但咳血之血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多鲜红，常混有痰液;咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数日;大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而来，经呕吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夹有食物残渣;吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状;吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色柏油样。

　　2.便血之远血与近血

　　远血之血在便后，其来远，或在小肠，或在胃，其色紫暗，如柏油样;近血之血在便前，其来近，或在乙状结肠、直肠，或在肛门，其色鲜红。

　　3.尿血与血淋

　　两者均为血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，无痛者为血尿，痛者为血淋。

　　4.紫斑与出疹、丹毒

　　紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点鉴别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。 且二者成因、病位均有不同。丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿胀， 与紫斑有别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.上消化道出血

　　(1)临床表现

　　1)呕血与黑便：恶心，呕吐，棕褐色血液多与食物混合，柏油样黑便。呕血和黑便为上消化道大出血的特征表现， 幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。呕血多为棕褐色，呈咖啡样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或血块;在突然大量出血，肠蠕动亢进，血液快速下行的情况下，虽出血部位较高，仍可排出暗红或鲜血便，酷似下消化道出血。

　　上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量出血，临床上最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等 。

　　2)失血性周围循环衰竭：急性大量出血，因循环血容量迅速减少、静脉回心血量相应不足，故可导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低等。严重呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变小，若处理不当，可导致死亡。

　　3)发热：上消化道大量出血后，由于血液蛋白质分解产物吸收等因素，影响体温调节中枢。一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下。若非继发感染或反复持续出血，一般持续3～5天后降至正常。

　　4)贫血：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血早期，由于周围血管收缩等红细胞计数、血红蛋白浓度及一般无大的变化。经3～4小时以上才出现红细胞、血红蛋白数值降低;在出血后32小时血红蛋白稀释到最大限度。出血24小时内网织红细胞可增加，至出血后4～7天可高达5%～15%。大量出血2～5小时后，白细胞计数可升高，血止后2～3天才恢复正常。

　　5)氮质血症：上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。若出血前肾功能正常，出血后尿素氮浓度持续升高或下降后又再升高，应警惕继续出血或止血后又再出血。

　　(2)实验室及其他检查：成人每天胃内贮积血量达250～300ml，可引起呕血，出血量达5～10ml时，粪便隐血试验阳性；每天出血量在50ml以上时，可出现黑便；一次性出血量在400ml以内，一般不引起全身症状， 因轻度血容量减少可由组织液及脾储血所补充。数小时内出血量在1000ml以上时，可出现周围循环衰竭表现。 根据收缩压可估计失血量，血压降至90～100mmHg时，失血量约为总血量的1/5;血压降至60～80mmHg时，失血量约为总血量的1/3;血压降至40～50mmHg时，失血量约为总血量的1/2。提示严重大出血的征象是：收缩压低于80mmHg，或较基础压降低25%以上，心率>120次/分，血红蛋白<70g/L。

　　胃镜检查可诊断上消化道出血的病因，还可获得活组织检查和细胞检查标本，一般在出血后24小时内进行紧急胃镜检查 。腹腔动脉造影：是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

　　2.咯血

　　(1)症状：咳嗽，咳痰带血，一般急性初起血色鲜红，陈旧出血血色深紫，多伴有发热、咳嗽、咳痰等。

　　(2)体征：多伴有双肺呼吸音粗、可闻及干湿啰音等。

　　(3)实验室及其他检查：咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等，血常规检查可有白细胞计数升高，中性粒细胞升高;胸片和胸部CT可以发现支气管扩张、肺结核、肺癌等原发病灶，支气管镜检查可以发现出血部位。

　　3.特发性血小板减少性紫癜

　　(1)症状：皮肤、黏膜出血，亦可见内脏出血如尿血等。

　　(2)体征：皮肤可见瘀点、瘀斑，或可见血肿，可出现轻度脾肿大。

　　(3)实验室及其他检查：血象：血小板计数减少，体积变大。出凝血检查：出血时间延长，血块收缩不良。骨髓象：巨核细胞增加，巨核细胞发育成熟障碍。

　　4.过敏性紫癜

　　(1)症状：皮肤紫癜，常局限于四肢，关节肿胀，疼痛。

　　(2)体征：四肢皮肤紫斑，对称分布，腹部压痛，肠鸣音亢进。

　　(3)实验室及其他检查：毛细血管脆性试验半数以上阳性。尿常规可有血尿，蛋白尿，管型尿。血小板，出凝血时间正常。

　　(二)鉴别

　　特发性血小板减少性紫癜与过敏性紫癜：后者为一种毛细血管变态反应性疾病，临床特点除紫癜外，常有过敏性皮疹及血管神经性水肿、关节痛、腹痛及血尿等症状。过敏性紫癜的血小板计数、出血时间、凝血时间均正常，毛细血管脆性试验阳性。过敏性紫癜血象和骨髓象巨核细胞一般正常，可有嗜酸粒细胞增多。

　　要点五　辨证论治

　　(一)血证的辨证要点

　　1.辨病证的不同

　　血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分;小便出血有尿血与血淋之别;大便下血有便血与痔疮之异。应根据病史、临床表现加以鉴别。

　　2.辨脏腑病变之异

　　同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。例如：同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同;吐血有病在胃和在肝之别;尿血有病在膀胱、肾和脾的不同。

　　3.辨证候之虚实

　　一般初病多实，久病多虚;由火热迫血所致者属于实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属于虚。

　　(二)血证的治疗原则

　　治疗血证，应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同，结合证候的虚实及病情轻重而辨证论治。概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则 。一曰治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的代表方剂。

　　(三)血证的分证论治

　　1.鼻衄

　　鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。

　　(1)热邪犯肺证

　　鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

　　治法：清泄肺热，凉血止血。

　　代表方：桑菊饮加减。

　　常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。

　　(2)胃热炽盛证

　　鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：玉女煎加减。

　　常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。

　　(3)肝火上炎证

　　鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。

　　(4)气血亏虚证

　　鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

　　治法：补气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。

　　2.齿衄

　　齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。

　　(1)胃火炽盛证

　　齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。

　　治法：清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：加味清胃散合泻心汤加减。

　　常用药：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。

　　(2)阴虚火旺证

　　齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：六味地黄丸合茜根散加减。

　　常用药：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。

　　3.咳血

　　血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。

　　(1)燥热伤肺证

　　喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

　　治法：清热润肺，宁络止血。

　　代表方：桑杏汤加减。

　　常用药：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。

　　(2)肝火犯肺证

　　咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：泻白散合黛蛤散加减。

　　常用药：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟等。

　　(3)阴虚肺热证

　　咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，宁络止血。

　　代表方：百合固金汤加减。

　　常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。

　　4.吐血

　　血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥·吐血))说：“吐血即呕血。旧分无声曰吐，有声曰呕，不必。”吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病(如血液病、尿毒症、应激性溃疡)引起的出血。

　　(1)胃热壅盛证

　　脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清胃泻火，化瘀止血。

　　代表方：泻心汤合十灰散加减。

　　常用药：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。

　　(2)肝火犯胃证

　　吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

　　治法：泻肝清胃，凉血止血。

　　代表方：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。

　　(3)气虚血溢证

　　吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

　　治法：健脾益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。

　　5.便血

　　便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎等。

　　(1)肠道湿热证

　　便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：清化湿热，凉血止血。

　　代表方：地榆散合槐角丸加减。

　　常用药：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。

　　(2)气虚不摄证

　　便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

　　治法：益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。

　　(3)脾胃虚寒证

　　便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

　　治法：健脾温中，养血止血。

　　代表方：黄土汤加减。

　　常用药：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。

　　6.尿血

　　小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。尿血是一种比较常见的病证。现代医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。

　　(1)下焦湿热证

　　小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

　　治法：清热利湿，凉血止血。

　　代表方：小蓟饮子加减。

　　常用药：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归等。

　　(2)肾虚火旺证

　　小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：知柏地黄丸加减。

　　常用药：地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。

　　(3)脾不统血证

　　久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补中健脾，益气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。

　　(4)肾气不固证

　　久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

　　治法：补益肾气，固摄止血。

　　代表方：无比山药丸加减。

　　常用药：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花等。

　　7.紫斑

　　血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。外感温毒所致的则称葡萄疫。如《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄。”《医学入门·斑疹》说：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多在手足，初起无头痛身热，乃胃虚火游于外。”《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”

　　多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。外感温热病热入营血所出现的发斑，可参阅《温病学》有关内容。本节主要讨论内科杂病范围的紫斑。内科杂病的紫斑，常见于现代医学的原发性血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。此外，药物、化学和物理因素等引起的继发性血小板减少性紫癜，亦可参考本节辨证论治。

　　(1)血热妄行证

　　皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　代表方：十灰散加减。

　　常用药：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。

　　(2)阴盛火旺证

　　皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴降火，宁络止血。

　　代表方：茜根散加减。

　　常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。

　　加减：若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。

　　(3)气不摄血证

　　反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。

　　治法：补气摄血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈皮、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)上消化道出血

　　1.一般治疗

　　患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，烦躁不安者可给予适量镇静剂。

　　2.补充血容量

　　尽快建立静脉通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%);③血红蛋白<70g/L，或红细胞比容<25%。

　　3.止血

　　(1)局部止血：①胃内注入去甲肾上腺素溶液，在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水溶液，停留30min后抽出，每1～2小时重复1次。②冰盐水洗胃，通过胃管用4℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。

　　(2)抑酸剂：适用胃溃疡等非静脉曲张破裂大出血，目前常用的有H2受体拮抗剂如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等以及质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等静脉滴注。

　　(3)垂体后叶素：食管胃底静脉曲张破裂时，常用垂体后叶素10～20U静脉注射;然后0.2～0.4U/min持续静脉滴注。止血后逐渐减量至0.1U/min，维持12～14小时。

　　(4)生长抑素14肽(施他宁)、8肽生长抑素同类物(奥曲肽)：用于治疗食管、胃底静脉曲张出血，施他宁首次剂量给予250μg静脉注射，继以250μg/h浓度静脉注射，持续24～48小时。奥曲肽，首次100～200μg静脉滴注，继以25～50μg/h浓度静脉滴注，连续36～48小时。

　　(5)其他：药物治疗无效时，可选用气囊压迫止血、内镜下止血、内镜硬化栓塞疗法等。在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。

　　(二)咯血的处理

　　1.一般处理

　　吸氧，应采取患侧卧位，便于咳出积血、以防窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，采取吸引等措施、尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。

　　2.止血药物

　　(1)垂体后叶素：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉推注，之后用10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、凝血酶等静脉滴注。

　　(2)输血：咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。

　　(3)其他：局部止血大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。

　　(三)特发性血小板减少性紫癜

　　1.糖皮质激素

　　糖皮质激素为首选 ，常用泼尼松1mg/(kg·d)，分次或顿服，待血小板正常或接近正常后，逐步减量。

　　2.脾切除

　　应用于①正规糖皮质激素治疗无效。②糖皮质激素维持量需大于30mg/d。③有糖皮质激素使用禁忌证。④51Cr扫描脾区放射指数增高。

　　3.免疫抑制剂

　　常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯和利妥昔单克隆抗体等。

　　(四)过敏性紫癜

　　1.一般治疗

　　(1)应用抗组胺药：盐酸异丙嗪、氯苯那敏、阿司咪唑。

　　(2)应用改善血管通透性药物：维生素C、曲克芦丁等。

　　2.糖皮质激素

　　泼尼松30mg/d，吞服或分次口服，症状控制后缓慢减量。

　　3.其他

　　腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射。

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