2020中医内科主治医师考试《气血津液病证》考点：郁证

　　细目一　郁证

　　郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞 等症为主要临床表现的一类病证。

　　要点一　概述

　　早在《内经》就有关于五气之郁的论述。如《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”并有较多关于情志致郁的论述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。

　　如元代《丹溪心法·六郁》已 将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰 六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸 等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。

　　现代医学的神经衰弱、癔症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，可参考本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)郁证的病因

　　1.情志失调

　　2.体质因素

　　(二)郁证的基本病机及转化

　　郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结 而为病，故病位主要在肝 ，但可涉及心、脾、肾 。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)郁证的诊断要点

　　1.以忧郁不畅，情绪不宁 ，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

　　2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

　　3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。

　　(二)类证鉴别

　　1.郁证梅核气与虚火喉痹

　　梅核气多见于青中年女性 ，因情志抑郁 而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难 ，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性 发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发 ，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒 ，咽部症状与情绪无关 ，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

　　2.郁证梅核气与噎膈

　　梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性 居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加 重，作食管检查常有异常发现。

　　3.郁证脏躁与癫证

　　脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

　　要点四　辨证论治

　　(一)郁证的辨证要点

　　郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养 ，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重 之差异。郁证以气郁 为主要病变，但在治疗时应辨清六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁 主要关系于肝 ;食郁、湿郁、痰郁 主要关系于脾 ;而虚证则与心 的关系最为密切。

　　实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑;虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭，脉细或细数等。

　　(二)郁证的治疗原则

　　理气开郁、调畅气机、怡情易性 是治疗郁病的基本原则。对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食 等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

　　(三)郁证的分证论治

　　1.肝气郁结证

　　精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，舌苔薄腻，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气畅中。

　　代表方：柴胡疏肝散加减。

　　常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草。

　　2.气郁化火证

　　性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

　　治法：疏肝解郁，清肝泻火。

　　代表方：丹栀逍遥散加减。

　　常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。

　　3.痰气郁结证

　　精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。

　　治法：行气开郁，化痰散结。

　　代表方：半夏厚朴汤加减。

　　常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。

　　4.心神失养证

　　精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。

　　治法：甘润缓急，养心安神。

　　代表方：甘麦大枣汤加减。

　　常用药：甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。

　　加减：若血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血息风;躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神;如喘促气逆者，可加五磨饮子开郁散结，理气降逆。

　　5.心脾两虚证

　　多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

　　治法：健脾养心，补益气血。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、神曲等。

　　6.心肾阴虚证

　　情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

　　治法：滋养心肾。

　　代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。

　　常用药：地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。

　　加减：若心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾;遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

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