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2020中医内科主治医师考试《肾系病证》考点:癃闭

来源:中华考试网    2020-03-23   【

  细目三 癃闭(附:关格)

  癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者称为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者称为闭。

  要点一 概述

  《证治准绳·闭癃》说:“闭癃合而言之一病也,分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病,为溺闭,点滴不出,俗名小便不通是也;癃者久病,溺癃淋沥,点滴而出,一日数十次或百次。”由此可见,癃与闭都是指排尿困难,二者只是在程度上有差别,因此多合称为癃闭。

  癃闭之名,首见于《内经》 ,该书称其为“癃闭”或“闭癃”,对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。

  孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首,特别值得指出的是,在该书中载有用导尿术治小便不通的方法,这是世界上最早关于导尿术的记载

  根据本病的临床表现,类似于现代医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症,如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。对上述疾病,可参照本节内容辨证论治,同时还应注意结合辨病求因治疗。

  要点二 病因病机

  癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失调。

  (一)癃闭的病因

  1.外邪侵袭

  2.饮食不节

  3.情志内伤

  4.瘀浊内停

  5.体虚久病

  (二)癃闭的基本病机及转化

  癃闭虽病因多端,但基本病理变化为膀胱气化功能失调,其病位主要在膀胱与肾 。《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液,排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说:“膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机。但人体小便的通畅,有赖于三焦气化的正常,而三焦气化主要依靠肺的通调,脾的转输,肾的气化来维持,又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调,亦可致癃闭。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)癃闭的诊断要点

  1.起病急骤或逐渐加重,主症为小便不利,点滴不畅,甚或小便闭塞,点滴全无,每日尿量明显减少。

  2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候,或查膀胱内无尿液,甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。

  3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者,或患有水肿、淋证、消渴等病,迁延日久不愈之病人。

  (二)类证鉴别

  1.癃闭与淋证

  癃闭与淋证均属膀胱气化不利,故皆有排尿困难,点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛,每日尿量少于正常,甚或无尿排出,而淋证则小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽。

  2.癃闭与水肿

  癃闭与水肿临床都表现为小便不利,小便量少,但水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤,引起头面、眼睑、四肢浮肿,甚者伴有胸、腹水,并无水蓄膀胱之证候,而癃闭多不伴有浮肿,部分患者还兼有小腹胀满膨隆,小便欲解不能,或点滴而出的水蓄膀胱之证,可资鉴别。

  3.癃闭与关格

  二者主症都有小便量少或闭塞不通,但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来,是小便不通与呕吐并见的病证,常伴有皮肤瘙痒,口中尿味,四肢搐搦,甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐,部分病人有水蓄膀胱之证候,以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化,可转变为关格。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.尿潴留

  多由多种前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。

  (1)临床表现:尿量明显减少,24小时尿量<400ml或更少。查体可见小腹部膀胱区明显膨隆,甚至有触痛,膀胱区叩浊。可有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等致尿路阻塞病史。通过肛指检查可证实相关疾患。

  (2)实验室及其他检查:膀胱B超可见尿潴留。前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因,如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等。若尿潴留无尿路阻塞者考虑脊髓炎、神经性膀胱等,可相应做神经系统检查。

  2.急性肾衰竭(少尿期)

  (1)临床表现:尿量减少,24小时尿量<400ml,严重者<100ml/d,为无尿。 一般急性肾衰竭少尿期为2天至4周,平均持续10天左右。随着时间的延续,可出现各系统受损症状并渐进加重,消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等;呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等;心血管系统可有血压升高、全身浮肿、心律失常、心力衰竭、心包积液等;神经系统表现为定向障碍、淡漠,严重者出现嗜睡、抽搐、昏迷等。

  (2)实验室检查:血液中尿素氮和肌酐短期内升高,一般短期内(48小时内)血肌酐水平上升1.5倍,或肾小球滤过滤(GFR)下降>25%时可诊断。可伴有高钾血症,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。

  (二)鉴别

  1.尿潴留与尿路感染

  由尿路梗阻所致的尿潴留,先通过体格检查与膀胱B超可判断有否尿潴留和机械性尿路阻塞者,再通过肛指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确是否有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。而尿路感染者体格检查与膀胱B超无尿潴留,查尿常规,以尿中白细胞增多为主,兼有少量或中等量蛋白或红细胞,中段尿细菌培养阳性且菌落计数≥105/ml。

  2.急性肾衰竭(少尿期)与慢性肾衰

  慢性肾衰既往有慢性肾脏病史,平时有多尿或夜尿增多,呈慢性病容,贫血严重(血红蛋白常<60g/L),查血肌酐、尿素氮、血钾、血钙磷等有助于明确诊断,有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等。B超常示双肾缩小,结构模糊。

  要点五 辨证论治

  (一)癃闭的辨证要点

  1.辨虚实

  癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨脾、肾虚衰之不同,阴阳亏虚之差别。

  2.辨病情之缓急,病势之轻重

  水蓄膀胱,小便闭塞不通为急病;小便量少,但点滴能出,无水蓄膀胱者为缓症。由“癃”转“闭”为病势加重,由“闭”转“癃”为病势减轻。

  (二)癃闭的治疗原则

  以“腑以通为用”为原则,但通利之法,又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热,利气机,散瘀结;虚证者宜补脾肾,助气化,不可不经辨证,滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症,应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。

  (三)癃闭的分证论治

  1.膀胱湿热证

  小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。

  治法:清利湿热,通利小便。

  代表方:八正散加减。

  常用药:黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子等。

  加减:若舌苔厚腻者,可加苍术、黄柏以加强清化湿热;若兼心烦、口舌生疮糜烂者,可合导赤散 以清心火,利湿热;若湿热久恋下焦,导致肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌光红,可改用滋肾通关丸 加生地黄、车前子、牛膝等,以滋肾阴,清湿热,而助气化;若因湿热蕴结三焦,气化不利,小便量极少或无尿,面色晦滞,胸闷烦躁,恶心呕吐,口中有尿臭,甚则神昏谵语,宜用黄连温胆汤 加车前子、通草、制大黄等,以降浊和胃,清热利湿。

  2.肺热壅盛证

  小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促,或有咳嗽,舌红,苔薄黄,脉数。

  治法:清泄肺热,通利水道。

  代表方:清肺饮加减。

  常用药:黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓等。

  3.肝郁气滞证

  小便不通或通而不爽,情志抑郁,或多烦善怒,胁腹胀满,舌红,苔薄黄,脉弦。

  治法:疏利气机,通利小便。

  代表方:沉香散加减。

  常用药:沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓等。

  加减:若肝郁气滞症状严重者,可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用;若气郁化火,而见舌红、苔薄黄,可加丹皮、山栀以清肝泻火。

  4.浊瘀阻塞证

  小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫暗,或有瘀点,脉涩。

  治法:行瘀散结,通利水道。

  代表方:代抵当丸加减。

  常用药:当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝等。

  5.脾气不升证

  小腹坠胀,时欲小便而不得出,或量少而不畅,神疲乏力,食欲不振,气短而语声低微,舌淡,苔薄脉细。

  治法:升清降浊,化气行水。

  代表方:补中益气汤合春泽汤加减。

  常用药:人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。

  加减:若气虚及阴,脾阴不足,清气不升,气阴两虚,证见舌红苔少,可改用参苓白术散;若脾虚及肾,可合济生肾气丸以温补脾肾,化气利水。

  6.肾阳衰惫证

  小便不通或点滴不爽,排出无力,面色(白光)白,神气怯弱,畏寒肢冷,腰膝冷而酸软无力,舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。

  治法:温补肾阳,化气利水。

  代表方:济生肾气丸加减。

  常用药:附子、肉桂、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等。

  加减:若形神委顿,腰脊酸痛,为精血俱亏,病及督脉,多见于老人,治宜香茸丸补养精血,助阳通窍;若因肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,浊阴内蕴,小便量少,甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者,治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤,以温补脾肾,和胃降逆。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)尿潴留

  1.积极治疗原发病。

  2.必要时给予导尿处理。

  (二)急性肾衰竭(少尿期)

  1.防治基础病因

  积极妥善治疗各种引起急性肾衰竭的原发病,如严重外伤、严重感染等,特别要处理好血容量不足、清创引流和抗感染等。

  2.营养疗法

  供给足够的热能,防止机体蛋白质的进一步分解。少尿期应严格限制食物及药物中钾的摄入量。在透析治疗时,则每日热量、蛋白质、其他食物成分可不限制,如蛋白质可予1g/(kg·d)。

  3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调

  (1)控制水、钠摄入:应坚持“量出为入”的原则,每天的入液量应为前一天的尿量加显性失水量再加500ml(非显性失水量减内生水量),如有发热应增加入水量。应严密监测体重、血钠和中心静脉压,如水明显过多,则应透析治疗。

  (2)纠正高钾血症 :严格限制含钾高的药物和食物。如血钾>6.5mmol/L,心电图出现异常时应迅速采取以下措施:①10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静注,可快速对抗高钾血症的心肌毒性作用,但维持疗效的时间短暂;②5%碳酸氢钠100ml静注,可提高PH值,纠正酸中毒,促使钾离子向细胞内移动,其作用可维持数小时,有心功能不全者慎用;③25%葡萄糖200ml加正规胰岛素16~20U静滴,可促进糖原合成,使钾离子向细胞内移动,维持时间达数小时。对轻度高钾血症者,可用降钾树脂15g合用20%甘露醇30ml口服治疗。如条件许可,应开始透析治疗。

  (3)纠正代谢性酸中毒:当CO2结合力≤15mmol/L并有高钾血症时,静脉滴注5%碳酸氢钠,按5.0ml/kg可提高CO2结合力4.5mmol/L的标准计算所需补充量。纠正酸中毒时要注意低血钙的发生。

  (4)处理低血钠、低血钙、高磷血症。

  4.透析疗法

  凡保守治疗无效,出现下列情况者应进行透析:①少尿或无尿2日;②尿毒症症状;③血肌酐升达442μmol/L,血尿素氮升达21mmol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤代谢性酸中毒,CO2CP≤13mmol/L;⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。近年来倾向于早期开始透析疗法,可根据患者的具体情况及当地的设备条件采用腹透或血透。

  5.对症治疗

  (1)急性心力衰竭:常因水、钠过多,心脏负荷过重之故,处理措施与一般急性心力衰竭相仿,在应用洋地黄类药物时,要按肾功能状况调整剂量。透析是最佳治疗措施。

  (2)抗感染:应用抗生素时要避免肾毒性大的药物,根据肾功能调整用药剂量及给药间期。

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