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2020中医内科主治医师考试《肾系病证》考点:淋证

来源:考试网    2020-03-20   【

  细目二 淋证

  淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。

  要点一 概述

  淋之名称,始见于《内经》,《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”。

  巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括,他指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。” 这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。

  根据本病的临床表现,类似于现代医学中的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,乳糜尿以及尿道综合征等病,凡是具有淋证特征者,均可参照本节内容辨证论治。

  要点二 病因病机

  淋证的病因可归结为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。

  (一)淋证的病因

  1.外感湿热

  2.饮食不节

  3.情志失调

  4.禀赋不足或劳伤久病

  (二)淋证的基本病机及转化

  淋证的成因虽有内、外因之分,但其基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水,维持机体水液代谢。膀胱者州都之官,有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关,经脉相互络属,共主水道,司决渎。当湿热等邪蕴结膀胱,或久病脏腑功能失调,均可引起肾与膀胱气化不利,而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同,及累及脏腑器官之差异,临床上乃有六淋之分。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)淋证的诊断要点

  1.小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。 但还需根据各种淋证的不同临床特征,确定不同的淋证类型。

  2.病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。

  3.多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

  (二)类证鉴别

  1.淋证与癃闭

  二者都有小便量少,排尿困难之症状,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常,癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。诚如《医学心悟·小便不通》所说:“癃闭与淋证不同,淋则便数而茎痛,癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热,常可并发淋证,而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭。

  2.血淋与尿血

  血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。

  3.膏淋与尿浊

  膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似,但后者在排尿时无疼痛滞涩感,可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言:“大凡痛则为淋,不痛为浊。”

  4.六种淋证

  六种淋证均有小便频涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.急性膀胱炎(下尿路感染)

  (1)症状:主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,偶见肉眼血尿。小腹及膀胱区可有疼痛不适,一般无明显的全身感染症状,但少数患者可有腰痛、低热。

  (2)体征:可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。

  (3)实验室及其他检查:血常规检查多无异常。尿常规:尿沉渣镜检白细胞>5个/HP,严重者白细胞满视野,可有红细胞,少数出现肉眼血尿;尿蛋白含量多为微量~+。尿细菌学检查阳性。

  2.急性肾盂肾炎

  (1)症状:常发生于育龄妇女,起病急,临床表现与感染程度有关。膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等较明显,腰痛和(或)下腹部痛。常伴全身感染症状,寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。

  (2)体征:肋脊点或输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛。

  (3)实验室及其他检查:

  尿常规:尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个HP或更多,可有红细胞,少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量~+。有白细胞管型者,多为肾盂肾炎。

  尿细菌学检查:常取清洁中段尿培养及进行药敏试验,亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿,如细菌定量培养菌落计数≥105/ml则可确诊;如菌落计数为104~105/ml,则结果可疑;如<104/ml,则为污染。

  血常规及血沉检查:血白细胞可轻或中度增加,中性白细胞常增多,血沉增快。

  3.慢性肾盂肾炎

  (1)症状:有尿路感染反复发作史,病程较长,发病隐蔽,少数可间歇发生症状性肾盂肾炎,但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期,因肾小管功能损害,可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

  (2)体征:可有不同程度的肋脊点或输尿管点压痛、肾区叩痛,或上述症状不明显。

  (3)实验室及其他检查:慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退,肾小管性酸中毒等。同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌常为阳性。尿β2微球蛋白升高,晚期血尿素氮及血肌酐升高,最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。腹部X光平片和静脉肾盂造影及B超检查,可发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小,肾盂形态异常等改变。

  (二)鉴别

  1.下尿路感染与肾结核

  肾结核多具有较明显的膀胱刺激征,晨尿结核杆菌培养可阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,静脉肾盂造影可发现肾结核X线征,部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存,如经积极抗菌治疗后,仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者,应考虑肾结核。

  2.下尿路感染与尿道综合征

  本征仅有膀胱刺激征,而无脓尿及细菌尿,多见于中年妇女,尿频较排尿不适更突出,有长期使用抗生素而无效的病史,长期服用安定片有一定疗效。

  要点五 辨证论治

  (一)淋证的辨证要点

  淋证有六淋之分,证情有虚有实,且多虚实夹杂,各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别,其次,须辨证候之虚实,虚实夹杂者,须分清标本虚实之主次,证情之缓急,最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

  (二)淋证的治疗原则

  实则清利,虚则补益,为淋证的基本治则。具体而言,实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急,在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者,又当通补兼施,审其主次缓急,兼顾治疗。

  (三)淋证的分证论治

  1.热淋

  小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿通淋。

  代表方:八正散加减。

  常用药:瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。

  加减:若伴寒热、口苦、呕恶者,可加黄芩、柴胡以和解少阳;若大便秘结、腹胀者,可重用生大黄、枳实以通腑泄热;若阳明热盛者,加知母、石膏清气分之热;若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒;若气滞者,加青皮、乌药;若湿热伤阴者去大黄,加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。

  2.石淋

  尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,舌苔薄黄,脉弦或带数。

  治法:清热利湿,排石通淋。

  代表方:石韦散加减。

  常用药:瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香等。

  3.血淋

  小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。

  治法:清热通淋,凉血止血。

  代表方:小蓟饮子加减。

  常用药:小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、木通、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、三七、马鞭草等。

  4.气淋

  郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。

  治法:理气疏导,通淋利尿。

  代表方:沉香散加减。

  常用药:沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。

  5.膏淋

  小便浑浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,舌质红,舌苔黄腻,脉濡数。

  治法:清热利湿,分清泄浊。

  代表方:程氏萆薢分清饮加减。

  常用药:萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心等。

  加减:膏淋病久不已,反复发作,淋出如脂,涩痛不甚,形体日见消痩,头昏无力,腰膝酸软,舌淡,苔腻,脉细无力,此为脾肾两虚,气不固摄,用膏淋汤 补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者,配用补中益气汤 。偏于肾阴虚者,配用七味都气丸 。偏于肾阳虚者,用金匮肾气丸 加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者,加三七、当归活血通络。

  6.劳淋

  小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱。

  治法:补脾益肾。

  代表方:无比山药丸加减。

  常用药:党参、黄芪、怀山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎等。

  加减:若中气下陷,症见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,不耐劳累,面色(白光)白,少气懒言,舌淡,脉细无力,可用补中益气汤加减。若肾阴虚,舌红苔少,加生熟地黄、龟板滋养肾阴;阴虚火旺,面红烦热,尿黄赤伴有灼热不适者,可用知柏地黄丸滋阴降火。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  1.急性膀胱炎

  (1)当发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量,促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。

  (2)积极彻底进行抗菌治疗,消除诱发因素,防止复发。抗菌治疗:对无复杂因素存在的急性膀胱炎,常用单剂抗生素治疗。如左氧氟沙星0.2g,每日2次,和碳酸氢钠1.0g,一次顿服。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。

  2.急性肾盂肾炎

  尿标本采集后立即进行治疗,一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素,但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显,应选用注射给药,如氨苄西林4~6g分次肌注或静注,头孢哌酮钠(先锋必),每日2~4g静注,或头孢曲松钠(罗氏芬),每日2~4g静注。疗程一般为10~14日。

  3.慢性肾盂肾炎

  慢性肾盂肾炎急性发作时,治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者,应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物如磺胺、喹诺酮、头孢类、大环内酯类抗菌药物,分组轮流使用,每种抗菌药物服用2~3周后服用下一种抗菌药物,疗程适当延长至症状改善,菌尿消失,再以一种药物低剂量长期维持,疗程半年至1年。

  对于慢性肾盂肾炎,首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻,提高机体免疫力等,以免复发。

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