2020中医内科主治医师考试《肾系病证》考点：癃闭

　　细目三　癃闭（附：关格）

　　癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。

　　要点一　概述

　　《证治准绳·闭癃》说：“闭癃合而言之一病也，分而言之有暴久之殊。盖闭者暴病，为溺闭，点滴不出，俗名小便不通是也;癃者久病，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次。”由此可见，癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。

　　癃闭之名，首见于《内经》 ，该书称其为“癃闭”或“闭癃”，对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。

　　孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载 。

　　根据本病的临床表现，类似于现代医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。对上述疾病，可参照本节内容辨证论治，同时还应注意结合辨病求因治疗。

　　要点二　病因病机

　　癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失调。

　　(一)癃闭的病因

　　1.外邪侵袭

　　2.饮食不节

　　3.情志内伤

　　4.瘀浊内停

　　5.体虚久病

　　(二)癃闭的基本病机及转化

　　癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾 。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问·宣明五气论》又说：“膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机。但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)癃闭的诊断要点

　　1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。

　　2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。

　　3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。

　　(二)类证鉴别

　　1.癃闭与淋证

　　癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽。

　　2.癃闭与水肿

　　癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。

　　3.癃闭与关格

　　二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.尿潴留

　　多由多种前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。

　　(1)临床表现：尿量明显减少，24小时尿量<400ml或更少。查体可见小腹部膀胱区明显膨隆，甚至有触痛，膀胱区叩浊。可有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等致尿路阻塞病史。通过肛指检查可证实相关疾患。

　　(2)实验室及其他检查：膀胱B超可见尿潴留。前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道狭窄等。若尿潴留无尿路阻塞者考虑脊髓炎、神经性膀胱等，可相应做神经系统检查。

　　2.急性肾衰竭(少尿期)

　　(1)临床表现：尿量减少，24小时尿量＜400ml，严重者＜100ml/d，为无尿。 一般急性肾衰竭少尿期为2天至4周，平均持续10天左右。随着时间的延续，可出现各系统受损症状并渐进加重，消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等;呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等;心血管系统可有血压升高、全身浮肿、心律失常、心力衰竭、心包积液等;神经系统表现为定向障碍、淡漠，严重者出现嗜睡、抽搐、昏迷等。

　　(2)实验室检查：血液中尿素氮和肌酐短期内升高，一般短期内(48小时内)血肌酐水平上升1.5倍，或肾小球滤过滤(GFR)下降>25%时可诊断。可伴有高钾血症，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

　　(二)鉴别

　　1.尿潴留与尿路感染

　　由尿路梗阻所致的尿潴留，先通过体格检查与膀胱B超可判断有否尿潴留和机械性尿路阻塞者，再通过肛指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确是否有前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。而尿路感染者体格检查与膀胱B超无尿潴留，查尿常规，以尿中白细胞增多为主，兼有少量或中等量蛋白或红细胞，中段尿细菌培养阳性且菌落计数≥105/ml。

　　2.急性肾衰竭(少尿期)与慢性肾衰

　　慢性肾衰既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重(血红蛋白常<60g/L)，查血肌酐、尿素氮、血钾、血钙磷等有助于明确诊断，有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等。B超常示双肾缩小，结构模糊。

　　要点五　辨证论治

　　(一)癃闭的辨证要点

　　1.辨虚实

　　癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。

　　2.辨病情之缓急，病势之轻重

　　水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病;小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓症。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。

　　(二)癃闭的治疗原则

　　以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结;虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。

　　(三)癃闭的分证论治

　　1.膀胱湿热证

　　小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

　　治法：清利湿热，通利小便。

　　代表方：八正散加减。

　　常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子等。

　　加减：若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热;若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散 以清心火，利湿热;若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸 加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化;若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤 加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。

　　2.肺热壅盛证

　　小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。

　　治法：清泄肺热，通利水道。

　　代表方：清肺饮加减。

　　常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓等。

　　3.肝郁气滞证

　　小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。

　　治法：疏利气机，通利小便。

　　代表方：沉香散加减。

　　常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓等。

　　加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用;若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。

　　4.浊瘀阻塞证

　　小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。

　　治法：行瘀散结，通利水道。

　　代表方：代抵当丸加减。

　　常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝等。

　　5.脾气不升证

　　小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。

　　治法：升清降浊，化气行水。

　　代表方：补中益气汤合春泽汤加减。

　　常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。

　　加减：若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散;若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。

　　6.肾阳衰惫证

　　小便不通或点滴不爽，排出无力，面色(白光)白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

　　治法：温补肾阳，化气利水。

　　代表方：济生肾气丸加减。

　　常用药：附子、肉桂、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等。

　　加减：若形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍;若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)尿潴留

　　1.积极治疗原发病。

　　2.必要时给予导尿处理。

　　(二)急性肾衰竭(少尿期)

　　1.防治基础病因

　　积极妥善治疗各种引起急性肾衰竭的原发病，如严重外伤、严重感染等，特别要处理好血容量不足、清创引流和抗感染等。

　　2.营养疗法

　　供给足够的热能，防止机体蛋白质的进一步分解。少尿期应严格限制食物及药物中钾的摄入量。在透析治疗时，则每日热量、蛋白质、其他食物成分可不限制，如蛋白质可予1g/(kg·d)。

　　3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调

　　(1)控制水、钠摄入：应坚持“量出为入”的原则，每天的入液量应为前一天的尿量加显性失水量再加500ml(非显性失水量减内生水量)，如有发热应增加入水量。应严密监测体重、血钠和中心静脉压，如水明显过多，则应透析治疗。

　　(2)纠正高钾血症 ：严格限制含钾高的药物和食物。如血钾>6.5mmol/L，心电图出现异常时应迅速采取以下措施：①10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静注，可快速对抗高钾血症的心肌毒性作用，但维持疗效的时间短暂;②5%碳酸氢钠100ml静注，可提高PH值，纠正酸中毒，促使钾离子向细胞内移动，其作用可维持数小时，有心功能不全者慎用;③25%葡萄糖200ml加正规胰岛素16～20U静滴，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动，维持时间达数小时。对轻度高钾血症者，可用降钾树脂15g合用20%甘露醇30ml口服治疗。如条件许可，应开始透析治疗。

　　(3)纠正代谢性酸中毒：当CO2结合力≤15mmol/L并有高钾血症时，静脉滴注5%碳酸氢钠，按5.0ml/kg可提高CO2结合力4.5mmol/L的标准计算所需补充量。纠正酸中毒时要注意低血钙的发生。

　　(4)处理低血钠、低血钙、高磷血症。

　　4.透析疗法

　　凡保守治疗无效，出现下列情况者应进行透析：①少尿或无尿2日;②尿毒症症状;③血肌酐升达442μmol/L，血尿素氮升达21mmol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L;⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。近年来倾向于早期开始透析疗法，可根据患者的具体情况及当地的设备条件采用腹透或血透。

　　5.对症治疗

　　(1)急性心力衰竭：常因水、钠过多，心脏负荷过重之故，处理措施与一般急性心力衰竭相仿，在应用洋地黄类药物时，要按肾功能状况调整剂量。透析是最佳治疗措施。

　　(2)抗感染：应用抗生素时要避免肾毒性大的药物，根据肾功能调整用药剂量及给药间期。

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