2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点：中风

　　细目七　中风

　　中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼?斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼?斜等症状。

　　要点一　概述

　　在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。

　　唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。

　　元代王履提出“真中”、“类中”病名。 《医经溯洄集·中风辨》指出：“因于风者，真中风也;因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”

　　同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。清代叶天士明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》进一步阐明了 “精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液息风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。清代王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。

　　根据中风的临床表现特征，现代医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性中风和出血性中风，如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照本节进行辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)中风的病因

　　1.内伤积损

　　2.劳欲过度

　　3.饮食不节

　　4.情志所伤

　　5.气虚邪中

　　(二)中风的基本病机及转化

　　中风原因虽多，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱 。

　　中风病位在心脑，与肝肾密切相关。 《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”、“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。

　　中风病理基础是肝肾阴虚 。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。

　　病理因素主要为风、火、痰、瘀 ，其形成与脏腑功能失调有关。

　　病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者可互为因果。

　　由于病位浅深、病情轻重的不同，中风又有中经络和中脏腑之别。中脏腑又因邪正虚实的不同，而有闭脱之分及由闭转脱的演变。闭证之中腑者，因肝阳暴亢或痰热腑实，风痰上扰，见?僻不遂，神志欠清，大便不通;中脏者，风阳痰火内闭神窍，脑络瘀阻，则见昏仆，不省人事，肢体拘急等症。

　　因于痰火瘀热者，为阳闭;因于痰浊瘀阻者为阴闭。

　　总之，中风的发生，病机虽然复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、血虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）六端。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)诊断要点

　　1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼?斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻证仅见眩晕，偏身麻木，口眼?斜，半身不遂等。

　　2.多急性起病，好发于40岁以上年龄。

　　3.发病之前多由头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

　　4.常由眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志不调、饮食不当或劳累等诱因。

　　(二)类证鉴别

　　1.中风与口僻

　　口僻俗称吊线风，主要症状是口眼?斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

　　2.中风与厥证

　　厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，移时多可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼?斜、言语不利等表现。

　　3.中风与痉证

　　痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼?斜等症状。

　　4.中风与痿证

　　痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉?为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿证起病时无神昏，中风则常有不同程度的神昏。

　　5.中风与痫证

　　痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发;中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼?斜等症，亦与痫证不同。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.脑梗死

　　脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。

　　(1)症状：多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。如颈内动脉闭塞可有视力减退或失明、一过性黑蒙、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。大脑中动脉主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语;主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。

　　椎-基底动脉主干闭塞引起广泛的脑桥梗死，可突发眩晕、呕吐、共济失调;并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。

　　腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶，其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。

　　(2)体征：偏瘫，肌力、肌张力改变，神经系统反射、病理征阳性，与病变部位明显相关。

　　(3)实验室及其他检查

　　脑CT：急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。脑核磁共振(MRI)可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。脑脊液通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺;一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。

　　2.脑出血

　　(1)症状与体征：以50岁以上的高血压患者多见，通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。出血部位不同症状与体征表现各异，以下为常见部位出血：

　　壳核出血(内囊外侧型)：最为常见，内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。

　　丘脑出血(内囊内侧型)：具有内囊出血“三偏”征，但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等;眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。

　　桥脑出血：一侧脑桥少量出血，表现为交叉性瘫痪(病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪)，两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧脑桥，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小，四肢瘫痪和中枢性高热(持续39℃以上，躯干热而四肢不热)的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。

　　小脑出血：常有眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大孔疝死亡。小脑出血的发病率很低，但致残率很高，应早期诊断，手术清除血肿。

　　(2)实验室及其他检查：脑CT可显示血肿的部位和形态以及是否破入脑室，血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80HU;在血肿被吸收后显示为低密度影。对进展型脑出血病例进行动态观察。脑核磁也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，除高磁场强度条件下，急性期脑出血不如CT敏感。但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。其他脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。腰椎穿刺有诱发脑疝可能，要注意避免。

　　(二)鉴别

　　1.脑梗死与脑出血

　　脑梗死多缓慢起病，CT检查可见脑内低密度区。脑出血多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病;突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速，CT检查可见脑内高密度区。

　　2.脑梗死与颅内占位病变

　　脑梗死多缓慢起病，CT检查可见脑内低密度区。颅内占位病变如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、核磁可发现占位病灶。

　　要点五　辨证论治

　　(一)中风的辨证要点

　　1.辨中经络、中脏腑

　　中经络者虽有半身不遂、口眼?斜、语言不利，但意识清楚 ;中脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。

　　2.中脏腑辨闭证与脱证

　　闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。

　　脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微 等。

　　闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。

　　此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。

　　3.闭证当辨阳闭和阴闭

　　阳闭有瘀热痰火之象 ，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征 ，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。

　　4.辨病期

　　根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，中脏腑可至一个月；恢复期指发病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上 。

　　(二)中风的治疗原则

　　中经络以平肝息风，化痰祛瘀通络为主 。中脏腑闭证，治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热 ;脱证急宜救阴回阳固脱 ;对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。

　　(三)中风的分证论治

　　1.中经络

　　（1）风痰入络证

　　肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼?斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。

　　治法：祛风化痰通络。

　　代表方：真方白丸子加减。

　　（2）风阳上扰证

　　平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼?斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。

　　治法：平肝潜阳，活血通络。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝等。

　　（3）阴虚风动证

　　平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼?斜，言语不利，手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。

　　治法：滋阴潜阳，息风通络。

　　代表方：镇肝息风汤加减。

　　常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤等。

　　速记：中风络虚白丸子，风阳天麻阴风镇。

　　2.中腑脏

　　（1）闭证

　　闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

　　1）痰热腑实证

　　素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

　　治法：通腑泄热，息风化痰。

　　代表方：桃仁承气汤加减。

　　2）痰火瘀闭证

　　突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。

　　治法：息风清火，豁痰开窍。

　　代表方：羚角钩藤汤加减。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。

　　常用药：羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金等。

　　3）痰浊瘀闭证

　　突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。

　　治法：化痰息风，宣郁开窍。

　　代表方：涤痰汤加减。另可用苏合香丸宣郁开窍。

　　常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等。

　　(2)脱证（阴竭阳亡） ：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

　　治法：回阳救阴，益气固脱。

　　代表方：参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。

　　常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山茱萸等。

　　3.恢复期

　　中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口?、语言謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。

　　针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治标宜搜风化痰，通络行瘀;肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。

　　（1）风痰瘀阻证

口眼 斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

　　治法：搜风化痰，行瘀通络。

　　代表方：解语丹加减。

　　常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花等。

　　（2）气虚络瘀证

　　肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

　　治法：益气养血，化瘀通络。

　　代表方：补阳还五汤加减。

　　常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等。

　　（3）肝肾亏虚证

　　半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

　　治法：滋养肝肾。

　　代表方：左归丸合地黄饮子加减。

　　常用药：干地黄、首乌、枸杞、山茱萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。

　　速记：痰热桃仁痰火羚，痰浊涤痰脱参附。风痰解语气虚补，肝肾左归地黄饮

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　(一)脑梗死

　　1.一般治疗

　　重症应注意监护生命体征和神经系统体征，保持呼吸道通畅，适当控制血压，如血压≥220/120mmHg者给予温和降压;控制血糖，如血糖>10mmol/L给予胰岛素治疗;注意维持水、电解质平衡;预防各种类型的感染。

　　2.溶栓治疗

　　主要的适应证为起病6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞，且CT排除颅内出血，低密度梗死灶尚未出现者。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。

　　3.降纤治疗

　　尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。国内较多应用巴曲酶、降纤酶 。巴曲酶可显著降低纤维蛋白原 水平，症状改善快且较明显。

　　4.抗凝治疗

　　主要是防止脑梗死的早期复发、促进侧支循环建立。对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗，选用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射 ，可预防深部静脉血栓形成及预防肺栓塞。一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂，也不主张在溶栓24小时内使用抗凝剂。

　　5.抗血小板聚集药物

　　可使用阿司匹林、潘生丁 等制剂。

　　6.脑保护治疗

　　神经保护剂可减少细胞损伤、加强溶栓效果，改善脑代谢，常用胞磷胆碱 等。亚低温治疗：采用物理或药物的方法降低过高的体温减轻脑缺血性损伤。

　　7.降颅压治疗

　　脑水肿高峰期发生在脑梗死最初的3～5天，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖 等脱水降颅压治疗。注意保持电解质平衡，避免肾损伤。

　　8.其他

　　扩容、钙通道阻断剂、介入治疗等。

　　(二)脑出血

　　1.内科治疗

　　(1)一般处理：保持安静，避免不必要搬动 。有条件送重症监护病房，观察生命体征，注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅，重症者予以辅助呼吸或气管内插管，对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。有昏迷禁食2～3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎和褥疮等。

　　(2)减轻脑水肿、降低颅内压 ：主要治疗措施有：①适当控制液体输入，抬高床头(20～30度)，吸氧并控制躁动、疼痛。②气管插管、高流量给氧、降低动脉血二氧化碳分压至30～35mmHg。③依病情选择高渗脱水剂如20%甘露醇125～250ml静脉滴注，每隔6～8小时重复使用;呋塞米20～40mg静脉滴注;甘油果糖250～500ml静脉滴注，每天1～2次，或使用白蛋白。

　　(3)控制血压 ：可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。

　　(4)并发症的处理： 控制抽搐，首选静脉注射苯妥英钠15～18mg/kg，或安定每次5～10mg静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。

　　2.外科治疗

　　脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段，对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿来说，尤其重要。

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