2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点：瘿病

　　细目八　瘿病

　　瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。

　　要点一　概述

　　早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《儒门事亲·瘿》提出：常食海带、海藻、昆布可消瘿。用以作为防治瘿病的方法。

　　《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效。《外科正宗·瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采用的主要治法为“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，书中所载的海藻玉壶汤等方，现仍为临床所使用。

　　现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。

　　要点二　病因病机

　　(一)瘿病的病因

　　1.情志内伤

　　2.饮食及水土失宜

　　3.体质因素

　　(二)瘿病的基本病机及转化

　　气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。

　　本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。

　　要点三　诊断与类证鉴别

　　(一)瘿病的诊断要点

　　1.临床表现

　　瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑。病程日久则质地较硬，或可扪及结节。

　　2.病史

　　多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，或发病有一定的地区性。

　　3.伴随症状

　　早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。

　　(二)类证鉴别

　　1.瘿病与瘰疬

　　瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或领下，肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等。

　　2.瘿病与消渴

　　瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸、急躁易怒、眼突、脉数等症。

　　3.瘿囊与瘿瘤

　　瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内停者，局部可出现结节。瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平。主要病机为气滞、痰结、血瘀。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.单纯性甲状腺肿

　　(1)症状：甲状腺肿大，无高代谢症状。

　　(2)实验室检查：摄131碘率可增高，但高峰不前移，可被T3抑制。T3、T4、TSH均正常。

　　2.甲状腺功能亢进症

　　(1)症状：多汗、低热、体重锐减和疲乏无力，烦躁易怒，心悸、胸闷、气短等高代谢症群。

　　(2)体征：甲状腺肿及突眼征典型体征可单独或先后出现，程度可不一致。心脏体征可见心动过速;心尖区第一心音亢进，常有Ⅱ级以下收缩期杂音;心律失常，以心房颤动和房性早搏为最常见。

　　(3)实验室检查：T3、T4增高，TSH降低，甲状腺自身抗体测定，血TgAb阳性，为早期诊断、判断复发及指导停药的重要指标。甲状腺摄131碘率检查，甲亢时摄入率升高，且高峰前移。

　　3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎)

　　(1)症状：甲状腺无疼性肿大，甲状腺随吞咽活动，少数患者有多汗、低热、疲乏无力，烦躁易怒，心悸、胸闷、气短等甲状腺亢进症状。不少患者临床症状缺如。本病呈慢性进展，最终甲状腺破坏出现甲减。

　　(2)体征：甲状腺弥漫肿大，质较坚实。

　　(3)实验室检查及其他检查：甲状腺抗体TgAb、TPO-Ab阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低。

　　4.甲状腺腺瘤

　　(1)症状：无明显症状，多在体检时发现甲状腺肿大。

　　(2)体征：甲状腺结节可单个或多个，质地较韧，

　　(3)实验室检查及其他检查：甲状腺摄131碘率可正常或轻度升高，且不被T3抑制试验所抑制。甲状腺扫描为“热”结节，周围组织的摄碘功能受抑制。

　　（二）鉴别

　　心悸、出汗、急躁、失眠等类似甲亢的表现，但安静时心率不快，无甲状腺肿及突眼。甲状腺功能检查正常，应与神经症相鉴别。

　　以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别，进行影像学检查;腹泻者应与慢性结肠炎、结肠癌相鉴别，进行结肠镜检查。

　　心律失常应与心血管疾病鉴别，如风湿性心脏病、冠心病、病毒性心肌炎，可进行血生化、血脂、心肌酶检查。

　　要点五　辨证论治

　　(一)瘿病的辨证要点

　　本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分;病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬病在血分;本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺;如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

　　(二)瘿病的治疗原则

　　治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀;阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

　　(三)瘿病的分证论治

　　1.气郁痰阻证

　　颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，舌苔薄白，脉弦。

　　治法：理气舒郁，化痰消瘿。

　　代表方：四海舒郁丸加减。

　　常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗等。

　　2.痰结血瘀证

　　颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或有瘀点，脉弦滑。

　　治法：理气活血，化痰消瘀。

　　代表方：海藻玉壶汤加减。

　　常用药：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、当归、赤芍、川芎、丹参等。

　　3.肝火旺盛证

　　颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，消瘿散结。

　　代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

　　常用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参等。

　　4.心肝阴虚证

　　颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔舌体颤动，脉弦细数。

　　治法：滋阴降火，宁心柔肝。

　　代表方：天王补心丹或一贯煎加减。

　　常用药：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子、桔梗等。

　　要点六　西医相关疾病治疗

　　(一)单纯性甲状腺肿

　　因缺碘所致，应补充碘盐;成年人结节性甲状腺肿患者应避免大剂量碘治疗，以防诱发碘甲亢。

　　(二)甲状腺功能亢进症

　　(1)抗甲状腺药物治疗：通常分为两类，硫脲类和咪唑类，硫脲类有丙硫氧嘧啶;咪唑类有甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)。

　　(2)放射性131碘治疗：据估计的甲状腺重量及最高摄131碘率推算剂量。治疗后2～4周症状改善，3～4个月后完全缓解者约达60%。如果半年后仍未缓解可再次治疗。

　　(3)手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可>70%。

　　(4)其他药物治疗：β受体阻滞剂和复方碘液等。

　　(5)浸润性突眼的治疗：①保护眼睛：戴有色眼镜，睡眠时用抗生素眼膏或眼罩，预防结膜、角膜炎。②减轻局部水肿：高枕位，限食盐，可使用利尿剂。③甲状腺制剂：可按剂量口服甲状腺片。④免疫抑制剂：可选用泼尼松等口服治疗。

　　(6)甲状腺危象的治疗：去除诱因，积极防治感染和做好术前准备，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键;对症治疗：降温，镇静，保护脏器功能，防治感染等;其他减低血TH浓度方法：可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施。

　　(三)慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎)

　　1.对有甲亢患者应加用抗甲状腺药物治疗。

　　2.对有甲减患者应加用甲状腺制剂治疗。

　　(四)甲状腺腺瘤

　　治疗一般手术摘除腺瘤。

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