2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点：眩晕

　　细目六　眩晕

　　眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止;重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。

　　要点一　概述

　　眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《内经》认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。

　　汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。

　　而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩 ”，提出了痰水致眩学说。

　　《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩 。”

　　《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药;人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。值得注意的是，《医学正传·眩运》还记载了 “眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。

　　眩晕是临床常见症状，可见于现代医学的多种疾病。凡高血压病、梅尼埃综合征、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可参考本节有关内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)眩晕的病因

　　1.情志不遂

　　2.年高肾亏

　　3.病后体虚

　　4.饮食不节

　　5.跌仆损伤，瘀血内阻

　　(二)眩晕的基本病机及转化

　　眩晕的基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养;实者为风、火、痰、瘀 扰乱清空。

　　眩晕的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾 三脏相关。

　　眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证;因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)眩晕的诊断要点

　　1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

　　2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。

　　3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.眩晕与中风

　　中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以?僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为其先兆表现，故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。

　　2.眩晕与厥证

　　厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕眩仆倒的表现，但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　原发性高血压病

　　1.症状

　　早期可无症状，不少病人在体格检查时才发现血压升高。少数病人在出现心、脑、肾并发症时才发现血压升高。可有头晕、头痛、情绪易激动、颈项部板滞、注意力不集中等高血压的一般症状。早期在精神紧张、情绪激动、劳累时血压升高，休息后降至正常。随着病情进展，血压持续升高。

　　高血压并发症 ：血压持续升髙，可有心、脑、肾等靶器官损害。①心脏：血压持续升高致左心室肥厚、扩大形成高血压性心脏病，最终可导致充血性心力衰竭。部分高血压患者可并发冠状动脉粥样硬化，并可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。②脑：长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血、脑血栓形成等 。③肾脏：高血压病有肾动脉硬化、肾硬化等肾脏病变。早期可无表现，病情发展可出现肾功能损害。

　　2.体征

　　以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值每次不少于3次读数，取平均值血压升高;主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。长期持续高血压可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征，还可闻及第四心音。

　　高血压分为1、2、3级 ：

　　正常血压：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。

　　1级高血压(轻度)：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。

　　2级高血压(中度)：收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg。

　　3级高血压(重度)：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)尿常规：早期正常，随着病程延长可见少量蛋白、红细胞、透明管型等，提示有肾功能损害。

　　(2)肾功能：早期肾功能指标可无异常，肾实质损害逐渐加重可见血肌酐、尿素氮和尿酸升高，内生肌酐清除率降低，浓缩及稀释功能减退。

　　(3)血脂：血清总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

　　(4)眼底检查：根据Keith-Wagener眼底分级法，大多数患者仅为Ⅰ、Ⅱ级变化，3级高血压患者可有Ⅲ级眼底变化。

　　(5)胸部X线检查：可见主动脉弓迂曲延长，升、降部可扩张，左心室肥大。左心衰竭时有肺淤血。

　　(6)心电图、超声心动图：心电图见左室肥大并劳损图形，超声心动图可见主动脉内径增大、左室肥大，亦可反映心功能异常。

　　(7)动态血压监测：可客观地反映24小时内实际血压水平，测量各时间段血压的平均值。可以了解其血压变异度和血压昼夜节律，严重高血压患者的昼夜节律可消失。

　　4.高血压危重症

　　(1)恶性高血压 ：多见于中青年 。发病急骤，血压显著升高，舒张压≥130mmHg ，头痛、视力减退、视网膜出血、渗出和视神经盘水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。如不及时治疗，可因肾衰竭、心力衰竭或急性脑血管病而死亡。

　　(2)高血压危象 ：由于交感神经活动亢进，在高血压病程中可发生短暂收缩压急剧升高 (可达260mmHg)，也可伴舒张压升髙(120mmHg以上)。同时出现剧烈头痛、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。控制血压后可迅速好转，但易复发。

　　(3)高血压脑病 ：多发生在重症高血压患者，多见严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，或者一过性失明、失语、偏瘫等。严重者发生抽搐、昏迷。可能为血压升高，超过脑血管调节极限，脑血管波动性扩张，脑灌注过多，血管内液体渗入脑组织，引起脑水肿及颅内血压升高。

　　(二)鉴别

　　1.原发性高血压病与继发性高血压

　　急慢性肾小球肾炎多会引起继发性高血压，急性肾小球肾炎起病急骤，发病前1～3周多有链球菌感染史，有发热、水肿、血尿等表现。尿常规检查可见蛋白、红细胞和管型，血压为一过性升高。青少年多见。慢性肾小球肾炎由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高。而与原发性高血压病无肾炎表现。

　　2.原发性高血压病与肾动脉狭窄

　　肾动脉狭窄有类似恶性高血压的表现，药物治疗无效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层肾盂造影、放射性核素肾图及B超有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

　　3.原发性高血压病与嗜铬细胞瘤

　　嗜铬细胞瘤可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白等症状，历时数分钟或数天，一般降压药无效，发作间隙血压正常。血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)有助于诊断，超声、放射性核素及CT、MRI对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。

　　要点五　辨证论治

　　(一)眩晕的辨证要点

　　1.辨相关脏腑

　　眩晕病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关。肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱，气血不足之眩晕，兼有纳呆、乏力、面色(白光)白等症状。脾失健运，痰湿中阻之眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足之眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。

　　2.辨标本虚实

　　凡病程较长，反复发作，遇劳即发，伴两目干涩，腰膝酸软，神疲乏力，脉细或弱者，多属虚证，由精血不足或气血亏虚所致。凡病程短，或突然发作，眩晕重，视物旋转，伴呕恶痰涎，头痛，面赤，形体壮实者，多属实证。其中，痰湿所致者，头重昏蒙，胸闷呕恶，苔腻脉滑;瘀血所致者，头昏头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑;肝阳风火所致者，眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。

　　(二)眩晕的治疗原则

　　眩晕的治疗原则是补虚泻实，调整阴阳 。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。

　　(三)眩晕的分证论治

　　1.肝阳上亢证

　　眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦或数。

　　治法：平肝潜阳，清火息风。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍等。

　　2.气血亏虚证

　　眩晕动则加剧，劳累即发，面色(白光)白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　代表方：归脾汤加减。

　　常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁等。

　　3.肾精不足证

　　眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退;或遗精滑泄，耳鸣齿摇;或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数;或面色(白光)白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。

　　治法：滋养肝肾，益精填髓。

　　代表方：左归丸加减。

　　常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝等。

　　4.痰湿中阻证

　　眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

　　治法：化痰祛湿，健脾和胃。

　　代表方：半夏白术天麻汤加减。

　　常用药：半夏、陈皮、白术、苡仁、茯苓、天麻等。

　　5.瘀血阻窍证

　　眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。

　　治法：祛瘀生新，活血通窍。

　　代表方：通窍活血汤加减。

　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、老葱、当归、地龙、全蝎等。

　　速记：眩晕亢麻亏归夏，肾精左右淤通窍。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　原发性高血压病

　　1.一般高血压病的治疗

　　高血压患者的治疗目标是降低血压至正常范围(140/90mmHg以下)或理想水平(120/80mmHg)，对于中青年患者(<60岁)合并糖尿病或肾脏疾病患者降压目标为130/80mmHg;老年患者的收缩压降至150mmHg以下，高血压病通常需终生治疗，几类药物常联合应用。

　　(1)利尿剂 ：常用氢氯噻嗪、呋塞米、氨体舒通、氨苯喋啶等，寿比山兼有利尿及钙拮抗作用，能有效降压而较少引起低血钾。

　　(2)β受体阻滞剂 ：通过肾素释放的抑制、神经递质释放的减少、心排出量降低等达到降低血压的目的。1、2级高血压患者比较适用，尤其是心率较快的中青年患者，常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛(兼有α受体阻滞作用)等。

　　(3)钙离子拮抗剂 ：降压迅速，作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，适宜于单纯性收缩压增高的老年病员。常用的有硝苯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平、非洛地平、氨洛地平等。

　　(4)血管紧张素转换酶抑制剂 ：通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成，调节或降低肾上腺素能活性，抑制醛固酮分泌而起降压作用。可以用于各种类型、各种程度的高血压，对伴有心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后、糖耐量降低及糖尿病肾病等合并症尤为适宜。常用卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利等。

　　(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ：从受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的收缩血管、水钠潴留及细胞增生等不良作用，使血管扩张，血压下降。同时还有保护肾功能、延缓肾病进展、逆转左心室肥厚、抗血管重构等作用，总体作用明显优于ACEI。常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

　　(6)α受体阻滞剂 ：通过对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张动脉和静脉而降压，降压效果确切，对血糖、血脂代谢无不良影响。此类药物适用于各种类型高血压和高血压合并心力衰竭、慢性肾损害、糖尿病、高脂血症、前列腺肥大等患者。常用的有哌唑嗪、特拉唑嗪等。

　　(7)其他：复方罗布麻叶片、珍菊降压片、复降片等降压作用温和，价格低廉，仍在使用范围内。

　　2.高血压危重症的治疗

　　(1)迅速降压：通过静脉用药迅速使血压降至160/100mmHg以下。①硝普钠50～100mg加入5%葡萄糖500ml，避光静脉滴注。开始10μg/min，密切观察血压，每5～10min可增加5μg/min，直至血压得到满意控制后维持;②硝酸甘油25mg加入5%葡萄糖500ml中，以5～10μg/min静脉滴注，每5～10min可增加5～10μg至20～50μg/min;③乌拉地尔10～50mg，静脉注射，通常用25mg，如血压无明显降低，可重复使用，然后予50～100mg于100ml液体内静脉维持，滴速为0.2～0.4mg/min，根据血压调节;④硝苯地平10～30mg舌下含服。

　　(2)降低颅内压：速尿20～80mg，静脉注射;20%甘露醇250ml，30min内静脉滴入，每4～6小时1次。

　　(3)制止抽搐：安定10～20mg缓慢静脉注射;苯巴比妥0.1～0.2mg肌肉注射;或10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。

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