2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点：头痛

　　细目五　头痛

　　头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。

　　要点一　概述

　　头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因，并认为，六经病变皆可导致头痛。

　　汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药。如，厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

　　李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血倶虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。

　　《丹溪心法·头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”， 至今对临床仍有指导意义。

　　清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错·头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋丰富和完善。

　　头痛可见于现代医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。

　　要点二　病因病机

　　(一)头痛的病因

　　头痛的病因有外感与内伤两类。外感多因六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳倦、跌仆损伤、体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关。

　　1.感受外邪

　　2.情志失调

　　3.先天不足或房事不节

　　4.饮食劳倦及体虚久病

　　5.头部外伤或久病入络

　　(二)头痛的基本病机及转化

　　头痛可分为外感和内伤两大类。

　　外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，所谓“伤于风者，上先受之”，“高颠之上，唯风可到”。外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。

　　内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。

　　综上所述，外感六淫，内伤诸疾，致气血逆乱，瘀阻经脉，脑失所养为本病的主要病机。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)头痛的诊断要点

　　1.以头部疼痛为主要临床表现。

　　2.头痛部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。

　　3.外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史;内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚或外伤等病史。

　　(二)头痛的类证鉴别

　　1.头痛与眩晕

　　头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多;而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

　　2.真头痛与一般头痛

　　真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　(一)诊断

　　1.症状与体征

　　头痛包括原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛主要有偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。继发性头痛是继发于创伤、脑血管疾病、感染、代谢疾病、精神疾患、颅内肿瘤的头痛，继发性头痛以治疗原发病为主。

　　（1）偏头痛： 是一种反复发作的血管性头痛，一侧头部搏动性头痛，伴恶心、呕吐、出汗、畏光、畏声，活动后头痛明显加重。眼肌麻痹型偏头痛以眼眶和球后疼痛为主，伴受累侧眼睑下垂和复视，多有家族史。

　　（2）丛集性头痛： 原发性神经血管性头痛之一，又称为组胺性头痛。头痛反复发作，单侧性突发性头痛，头痛持续时间约15分钟到3小时，头痛剧烈以绞痛、灼痛、锐痛为主，每次头痛发作的时间、形式、部位和程度十分固定。以眼眶或颞部疼痛较多，可伴有球结膜充血、流泪、鼻堵塞、面部出汗、瞳孔缩小、眼睑水肿等。

　　（3）紧张性头痛： 既往称为肌收缩性头痛、神经性头痛、功能性头痛。偶发性头痛：双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)，轻或中度头痛，日常活动(如步行或上楼梯)不会加重头痛，无恶心和呕吐。频发性头痛：头痛持续30分钟至7天，双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)，轻或中度头痛，日常活动不会加重头痛。慢性紧张型头痛：双侧头痛，性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)，轻或中度头痛。日常活动不会加重头痛，很少畏光、畏声，轻度恶心。

　　2.实验室与其他检查

　　脑血流检查、脑电生理、脑脊液、X线及脑CT、MRI等影像学的检查可能有助于查找病变部位，或明确病因。

　　(二)鉴别

　　原发性头痛与三叉神经痛

　　三叉神经痛以面部三叉神经一支或几支分布区内定时发作的短暂剧痛为特点。可长期固定在某一分支，多为单侧性。三叉神经痛发作前无先兆，呈电击、刀割、烧灼、撕裂、针刺样疼痛。以面颊、上下颌或舌部最明显;口角、鼻翼、颊部、上唇外侧、舌等处最敏感，稍触动即可诱发，故称为“触发点”或“扳机点”。严重者刷牙、洗脸、说话、打呵欠、咀嚼、吞咽均可诱发，以致不敢做以上动作。

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