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2020中医内科主治医师考试《肝胆疾病》考点:鼓胀

来源:考试网    2020-01-18   【

  细目四 鼓胀

  鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,故名鼓胀。

  要点一 概述

  鼓胀病名最早见于《内经》。《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关,将“水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声”者,称为“水蛊”。

  根据本病的临床表现,现代医学所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水可参照本节内容辨证论治。其他疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。

  要点二 病因病机

  (一)鼓胀的病因

  1.酒食不节

  2.情志刺激

  3.虫毒感染

  4.病后续发

  (二)鼓胀的基本病机及转化

  鼓胀的形成虽有上述种种因素,但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。 病变脏器主要在于肝脾,久则及肾。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重,又常相互为因,错杂同病。

  病理性质总属本虚标实。

  由于鼓胀病情易于反复,预后一般较差,故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一,因气、血、水互结,邪盛而正衰,治疗较为棘手。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)鼓胀的诊断要点

  1.初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。

  2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

  3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、瘕积等病史。

  (二)类证鉴别

  1.鼓胀与水肿

  鼓胀主要为肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色(白光)白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。

  2.气鼓、水鼓与血鼓

  腹部膨隆,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是为“气鼓”,多属肝郁气滞;腹部胀满膨大,或状如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮肿,是为“水鼓”,多属阳气不振,水湿内停;脘腹坚满,青筋显露,腹内积块痛如针刺,面颈部赤丝血缕,是为“血鼓”,多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患,但各有侧重,掌握上述特点,有助于辨证。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  肝硬化

  1.症状

  (1)肝功能减退的临床表现:①全身症状:消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。②消化道症状:食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。肝缩小、质硬、边缘锐利,可有结节感,半数以上患者轻度黄疸。③出血倾向和贫血:牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。

  ④内分泌失调:雌、雄激素平衡失调,表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、女性月经失调、闭经、不孕等,并可致小动脉扩张,出现肝掌、蜘蛛痣。糖皮质激素分泌减少,可见皮肤色素沉着,特别面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多,导致钠、水潴留,引起腹水。

  (2)门静脉高压症的表现:①脾脏肿大:晚期常继发脾功能亢进,白细胞、血小板和红细胞计数减少。②侧支循环建立和开放:食管和胃底部静脉曲张,腹壁和脐周静脉曲张,痔静脉曲张,痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张,常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蚀、门静脉压力显著增高,引起破裂大出血。

  ③腹水:出现腹水前常有腹胀,上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿,大量腹水使腹部膨隆,状如蛙腹,有时抬高横膈引起呼吸困难,出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退,与低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低,导致钠、水潴留,亦是腹水形成和加重的重要原因。

  (3)急性上消化道出血:是肝硬化最常见的并发症,是肝硬化患者的主要死因。 常表现为呕血与黑便,大量出血可引起出血性休克,并诱发腹水和肝性脑病。出血病因大多数为食管-胃底静脉曲张破裂,部分为并发消化性溃疡、急性胃黏膜糜烂、贲门黏膜撕裂综合征。

  (4)肝性脑病:肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症,也是最常见死亡原因之一。 肝硬化肝功能衰竭时,肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物,未被肝脏解毒和清除,经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环,透过通透性改变了的血脑屏障进入脑部,导致大脑功能紊乱,主要表现为神经和精神方面的异常。

  前驱期:出现轻度性格改变和行为失常,可有扑翼样震颤。

  昏迷前期:上述症状加重,出现意识错乱,睡眠障碍,行为失常,肌张力增加,腱反射亢进,锥体束征呈阳性,脑电图有特征性异常,可有不随意运动及运动失调。

  昏睡期:昏睡和精神错乱,各种神经体征持续或加重。

  昏迷期:最终神志完全丧失,不能唤醒,深昏迷时各种反射消失,肌张力降低,脑电图明显异常。

  2.体征

  呈肝病病容,面色黝黑而无光泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育。腹壁静脉以脐为中心显露至曲张,严重者脐周静脉突起呈水母状并可听见静脉杂音。黄疸提示肝功能储备已明显减退,黄疸呈持续性或进行性加深提示预后不良。腹水伴或不伴下肢水肿是失代偿期肝硬化最常见表现, 部分患者可伴肝性胸水,以右侧多见。

  肝脏早期肿大可触及,质硬而边缘钝;后期缩小,肋下常触不到。半数患者可触及肿大的脾脏,常为中度,少数重度。

  3.实验室及其他检查

  (1)肝功能检查:血清白蛋白降低而球蛋白增高,白蛋白与球蛋白比例降低或倒置。血清谷丙转氨酶与谷草转氨酶升高。凝血酶原时间在代偿期多正常,失代偿期则有不同程度延长。重症者血清胆红素有不同程度增高。

  (2)腹水检查:一般为淡黄色漏出液,如并发自发性腹膜炎,则白细胞>500×106/L或多形核白细胞>250×106/L。若腹水呈血性,应高度怀疑癌变,宜做细胞学检查。

  (3)X线检查:食管静脉曲张时,食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时,吞钡检查可见菊花样充盈缺损。

  (4)内镜检查:胃镜可直接观察静脉曲张的程度与范围;并发上消化道出血时,可判明出血部位和病因,并进行止血治疗。

  (5)超声检查:肝硬化时肝实质回声增强、不规则、不均匀,为弥漫性病变。门脉高压时门静脉及脾静脉内径增宽、脾肿大、腹水。

  (6)肝穿刺活检:是确诊代偿期肝硬化的最可靠方法。若见有假小叶形成,可确诊

  (二)鉴别

  1.肝肿大与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病

  可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胎甲球等与原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等进行鉴别。

  2.脾肿大与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾

  可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、骨髓穿刺等与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等进行鉴别。

  3.肝硬化上消化道出血与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎

  可以借助腹部B超、腹部CT、生化检查、胃镜检查等与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等进行鉴别。

  4.肝硬化腹水与心衰、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、腹膜肿瘤

  根据病史、借助腹部B超、腹部CT、生化检查、超声心动、胸片等与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等进行鉴别。

  要点五 辨证论治

  (一)鼓胀的辨证要点

  本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

  1.辨标实

  偏于气滞,常有两胁胀满,善太息,嗳气,或得矢气后腹胀稍缓,口苦脉弦等;偏于血瘀,常有四肢消瘦,腹壁脉络显露,胁下或腹部痞块,面色黧黑,面颊、胸臂血痣或血缕,肌肤甲错不润,手掌赤痕,唇及爪甲色黯,舌边尖瘀点、瘀斑等;偏于水停,常有腹胀之形如囊裹水,或腹中有振水音,周身困乏无力,溲少便溏,或有下肢浮肿等。腹部膨隆,脐突皮光,嗳气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,为“气臌”;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,为“水臌”;胀病日久,腹部胀满,青筋暴露,内有癥积,按之胀满疼痛,而颈胸部可见赤丝血缕,为“血臌”。

  2.辨本虚

  偏于脾气虚,常有面色萎黄,神疲乏力,纳少不馨,舌淡,脉缓等;偏于气阴两虚,除脾气虚证外,还可见口干不欲饮,知饥而不能纳,形体消瘦,五心烦热,舌红体瘦而少津等;偏于脾阳虚,常有面色苍黄,畏寒肢冷,大便溏薄,舌淡体胖,脉沉细无力等;偏于脾肾阳虚,除有脾阳虚症外,还可见腰膝冷痛,男子阴囊湿冷,阳痿早泄,女子月经短期,量少色淡等;偏于肝肾阴虚,常有头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦少寐,颧赤烘热,齿鼻衄血,舌红少苔,脉弦细而数等。

  (二)鼓胀的治疗原则

  标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾;本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚。

  (三)鼓胀的分证论治

  1.气滞湿阻证

  腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减,小便短少,舌苔薄白腻,脉弦。

  治法:疏肝理气,运脾利湿。

  代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

  常用药:柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓等。

  2.水湿困脾证

  腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。

  治法:温中健脾,行气利水。

  代表方:实脾饮加减。

  常用药:白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、茯苓、泽泻等。

  3.水热蕴结证

  腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。

  治法:清热利湿,攻下逐水。

  代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

  常用药:茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石等。

  4.瘀结水留证

  脘腹坚满,青筋显露,胁下癥结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。

  治法:活血化瘀,行气利水。

  代表方:调营饮加减。

  常用药:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓等。

  加减:若胁下癥积肿大明显,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消癥;如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。

  5.阳虚水盛证

  腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈(白光)白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮肿,小便短少不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。

  治法:温补脾肾,化气利水。

  代表方:附子理苓汤或济生肾气丸加减。

  常用药:附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子等。

  6.阴虚水停证

  腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。

  治法:滋肾柔肝,养阴利水。

  代表方:六味地黄丸合一贯煎加减。

  常用药:沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。

  速记:气柴湿实热中消,阳附阴六淤水调。

  7.变证

  (1)大出血

  骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑,舌红苔黄,脉弦滑数。

  治法:清热凉血,活血止血。

  代表方:犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。

  (2)昏迷

  痰热内扰,蒙蔽心窍,症见神识昏迷,烦躁不安,甚则怒目狂叫,四肢抽搐颤动,口臭便秘,溲赤尿少,舌红苔黄,脉弦滑数。

  治法:清热豁痰,开窍息风。

  代表方:安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减,亦可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  肝硬化

  1.一般治疗

  (1)休息:肝功能代偿期病人可参加一般轻工作,避免过度劳累;失代偿期有肝功能异常和并发症者,则应卧床休息。

  (2)饮食:饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的软食为宜,禁酒。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁止蛋白质的摄入;有腹水时应低盐或无盐饮食;避免进坚硬、粗糙的食物。

  (3)支持治疗:失代偿期多有恶心、呕吐、进食减少,宜静脉输入高渗葡萄糖,以补充机体必需的热量,输液中可加入维生素、胰岛素、氯化钾等。应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情重者酌情应用氨基酸、新鲜血液、白蛋白。

  2.药物治疗

  (1)维生素类药物:维生素C和维生素B族制剂,有促进核蛋白形成、促进细胞代谢、解毒及预防肝细胞坏死的作用,维生素C每次0.2g,每日3次;复合维生素B每次2片,每日3次。若慢性营养不良者,可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素K1。

  (2)抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物:常用药如水飞蓟素片,每次2片,每日3次;肌苷每次200~400mg,每日3次等。

  (3)抗肝纤维化药物:如秋水仙碱每日1mg,分2次服,每周服药5天。由于需长期服用,应注意消化道反应及粒细胞减少的副作用。

  (4)抗脂肪肝类药物:胆碱能去除肝内沉积的脂肪,可用复方胆碱片每次2片,每日3次。或选用甲硫氨基酸苷等。

  3.腹水的治疗

  (1)限制钠水的摄入:一般给低盐或无盐饮食,每日摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2g);进入液体量限制在每天1000ml左右,如有显著低钠血症时应限制在500ml以内。

  (2)利尿剂:目前主张联合用药、小量开始、逐渐加量、间歇给药。选醛固酮拮抗剂螺内酯或螺内酯与呋塞米联合应用,既能提高疗效,又可减少电解质紊乱。开始用螺内酯100mg/d,以后加呋塞米 40mg/d。

  (3)提高血浆胶体渗透压:根据病情定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液,提高血浆胶体渗透压,增加有效血容量,提高利尿药的疗效。

  (4)放腹水同时补充白蛋白:对于难治性腹水患者,可采用放腹水加输注白蛋白疗法。放腹水要注意腹水量的控制,同时静脉输注白蛋白,至腹水消失。此法具有疗程短、并发症少的优点。

  (5)外科手术治疗:①门静脉分流减压术,对门静脉高压显著,肝功能代偿较好的病例,门-腔静脉吻合术或搭桥手术,能降低门静脉压力,纠正脾功能亢进。②胸导管-颈内静脉吻合术,将淋巴液引流入颈内静脉,减少腹水的形成。

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