2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点：噎膈

　　细目四　噎膈

　　噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

　　要点一　概述

　　膈之病名，首见于《内经》。

　　噎膈的病机朱丹溪在《脉因证治·噎膈》中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。

　　叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”

　　根据噎膈的临床表现，现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经症等，均可参照本节内容辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　(一)噎膈的病因

　　1.饮食不节

　　2.七情内伤

　　3.久病年老

　　(二)噎膈的基本病机及转化

　　噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。

　　病理性质总属本虚标实。本病初期，以标实为主，痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　(一)噎膈的诊断要点

　　1.轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。

　　2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消痩。

　　3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

　　(二)类证鉴别

　　1.噎膈与反胃

　　两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出;反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，则全不噎食，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉?”

　　2.噎嗝与梅核气

　　二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉，无食物哽噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。

　　要点四　辨证论治

　　(一)噎膈的辨证要点

　　本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显，病情严重则吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。

　　1.辨明虚实

　　因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者为实;因热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚，而致津枯血燥，气虚阳微者属虚。新病多实，或实多虚少;久病多虚，或虚中夹实。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实;食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。

　　2.分别标本

　　噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主，可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作等气郁之证;胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候;胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。后期以正虚为主，出现形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津等津亏血燥之候;面色白(光)白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。

　　(二)噎膈的治疗原则

　　本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主;后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。然噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。

　　(三)噎膈的分证论治

　　1.痰气交阻证

　　吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

　　治法：开郁化痰，润燥降气。

　　代表方：启膈散加减。

　　常用药：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。

　　2.瘀血内结证

　　饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

　　治法：滋阴养血，破血行瘀。

　　代表方：通幽汤加减。

　　常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母等。

　　3.津亏热结证

　　食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

　　治法：滋阴养血，润燥生津。

　　代表方：沙参麦冬汤加减。

　　常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。

　　4.气虚阳微证

　　水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色白(光)白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。

　　治法：温补脾肾。

　　代表方：补气运脾汤加减。

　　常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。

　　速记：痰启津沙淤通幽，气虚阳微补运脾。

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