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2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点:呕吐

来源:考试网    2019-11-19   【

  细目三 呕吐

  呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕,有物无声谓之吐,无物有声谓之干呕,临床呕与吐常同时发生,故合称为呕吐。

  要点一 概述

  呕吐的病名最早见于《内经》,并对其发生的原因论述甚详。

  汉·张仲景在《金匮要略》中,对呕吐的脉证治疗阐述详尽,制定了行之有效的方剂,如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等,并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止呕,当因势利导,祛邪外出。

  根据本病的临床表现,呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中,如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病,表现以呕吐为主症时,亦可参考本节辨证论治,同时结合辨病处理。

  要点二 病因病机

  (一)呕吐的病因

  1.外邪犯胃

  2.饮食不节

  3.情志失调

  4.病后体虚

  (二)呕吐的基本病机及转化

  呕吐的发病机理总属胃失和降,胃气上逆 。其病理表现不外虚实两类,实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃,以致胃气痞塞,升降失调,气逆作呕;虚证为脾胃气阴亏虚,运化失常,不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久,损伤脾胃,脾胃虚弱,可由实转虚。亦有脾胃素虚,复因饮食所伤,而出现虚实夹杂之证。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)呕吐的诊断要点

  1.初病呕吐量多,吐出物有酸腐气味,久病呕吐,时作时止,吐出物不多,酸臭气味不甚。

  2.新病邪实,呕吐频频,常伴有恶寒,发热,脉实有力。久病正虚,呕吐无力,常伴有精神萎靡,面色萎黄,脉弱无力等。

  3.本病常有饮食不节,过食生冷,恼怒气郁,或久病不愈等病史。

  (二)类证鉴别

  1.呕吐与噎膈

  呕吐与噎膈,皆有呕吐的症状。然呕吐之病,进食顺畅,吐无定时。噎膈之病,进食哽噎不顺或食不得入,或食入即吐,甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻,病程较短,预后尚好。而噎膈多因内伤所致,病情深重,病程较长,预后欠佳。

  2.呕吐与反胃

  呕吐与反胃,同属胃部的病变,其病机都是胃失和降,气逆于上,而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征,因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同,临诊之时,是不难分辨的。

  3.呕吐物的鉴别

  呕吐病证有寒、热、虚、实之别,根据呕吐物的性状及气味,也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多,气味难闻者,多属饮食停滞,食积内腐;若呕吐出苦水、黄水者,多由胆热犯胃,胃失和降;若呕吐物为酸水、绿水者,多因肝热犯胃,胃气上逆;若呕吐物为浊痰涎沫者,多属痰饮中阻,气逆犯胃;若呕吐清水,量少,多因胃气亏虚,运化失职。

  要点四 辨证论治

  (一)呕吐的辨证要点

  1.辨虚实

  如《景岳全书·呕吐》指出:“呕吐一证,最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致,发病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤,有气虚、阴虚之别,呕吐物不多,常伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症。

  2.辨呕吐物

  呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻,多为食积内腐;黄水味苦,多为胆热犯胃;酸水绿水,多为肝气犯胃;痰浊涎沫,多为痰饮中阻;泛吐清水,多属胃中虚寒,或有虫积;黏沫量少,多属胃阴不足。

  (二)呕吐的治疗原则

  呕吐总的病机因胃气上逆所致,故治以和胃降逆为原则 ,结合具体症状辨证论治。偏于邪实者,治宜祛邪为主,邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者,治宜扶正为主,正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。

  (三)呕吐的分证论治

  1.实证

  (1)外邪犯胃证

  突然呕吐,胸脘满闷,发热恶寒,头身疼痛,舌苔白腻,脉濡缓。

  治法:疏邪解表,化浊和中。

  代表方:藿香正气散加减。

  常用药:藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

  (2)食滞内停证

  呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,大便或溏或结,舌苔厚腻,脉滑实。

  治法:消食化滞,和胃降逆。

  代表方:保和丸加减。

  常用药:山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

  (3)痰饮内阻证

  呕吐清水痰涎,脘闷不食,头眩心悸,舌苔白腻,脉滑。

  治法:温中化饮,和胃降逆。

  代表方:小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

  常用药:半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。

  (4)肝气犯胃证

  呕吐吞酸,嗳气频繁,胸胁胀痛,舌质红,苔薄腻,脉弦。

  治法:疏肝理气,和胃降逆。

  代表方:四七汤加减。

  常用药:苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。

  2.虚证

  (1)脾胃气虚证

  食欲不振,食入难化,恶心呕吐,脘部痞闷,大便不畅,舌苔白滑,脉象虚弦。

  治法:健脾益气,和胃降逆。

  代表方:香砂六君子汤加减。

  常用药:党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

  (2)脾胃阳虚证

  饮食稍多即吐,时作时止,面色(白光)白,倦怠乏力,喜暖恶寒,四肢不温,口干而不欲饮,大便溏薄,舌质淡,脉濡弱。

  治法:温中健脾,和胃降逆。

  代表方:理中汤加减。

  常用药:人参、白术、干姜、甘草等。

  (3)胃阴不足证

  呕吐反复发作,或时作干呕,似饥而不欲食,口燥咽干,舌红少津,脉象细数。

  治法:滋养胃阴,降逆止呕。

  代表方:麦门冬汤加减。

  常用药:人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。

  速记:呕邪藿香食保和,痰夏肝气四七煎,脾香阳理胃阴麦。

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