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2020年中医内科主治医师《基础知识》考点辅导:伤寒论

中华考试网    2019-06-11   【

伤寒论

  一、太阳病本证

  一、中风表虚证

  桂枝汤证

  【原文】太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)

  【释义】本条论述太阳中风表虚证治。“阳浮而阴弱”,既指脉象浮缓,又言病机营卫不调,即卫阳浮盛、营阴失守。风寒之邪侵袭人体,体表营卫之气受邪,卫气奋起抗邪,趋向于外,与邪相争则见发热、脉浮,故曰“阳浮者热自发”;卫气受邪,失于固密,营阴不能内守,泄漏于外,则见汗出,故曰“阴弱者,汗自出”;卫气为风寒所袭,失其“温分肉”之职,加之汗出肌疏,故见恶风恶寒。

  太阳中风为表证,其热不似阳明里热发自于内,其热势不高,故曰“翕翕发热”。太阳中风证表气不和,每每影响里气,致里气不调,肺气不利,则见鼻鸣;胃气上逆,可见干呕等。

  桂枝汤方中,桂枝辛温,温经通阳,疏风散寒。芍药酸苦微寒,敛阴和营,二者等量相配,一辛一酸,一散一敛,一开一合,于解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功,调和营卫。因脾胃为营卫生化之本,故又用生姜、大枣益脾和胃。生姜辛散止呕,助桂枝以调卫。

  大枣味甘,补中和胃,助芍药以和营。姜、枣合用,亦有调和营卫之功。炙甘草补中气且调和诸药,与桂枝、生姜等辛味相合,辛甘化阳,可增强温阳之力;与芍药等酸味相配,酸甘化阴,能增强益阴之功。

  二、伤寒表实证

  1.麻黄汤证

  【原文】太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。(35)

  【释义】本条论太阳伤寒的证治。外邪袭表,正邪交争,表闭阳郁,不得宣泄,故发热;寒邪束表,卫阳被遏,失其温煦之职,故恶风。寒为阴邪,寒性收引,营阴闭郁故无汗。头项腰脊为太阳经脉循行之处,寒邪侵袭太阳经脉,经气运行不畅,故见头痛,腰痛,身疼,骨节疼痛。肺主气,外合皮毛,毛窍闭塞,肺失宣降,肺气不利,故气喘。由于其喘与毛窍闭塞相关,故言“无汗而喘”。

  麻黄汤方由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草组成。方中麻黄为主药,微苦辛温,发汗解表,宣肺平喘。桂枝辛甘温,解肌祛风,助麻黄发汗。杏仁宣肺降气,助麻黄平喘。炙甘草甘微温,一者调和诸药,二者可缓麻桂之性,防过汗伤正。全方为辛温发汗之峻剂。

  (注:对于伤寒论的方解与方剂学重复的部分,大家只需要了解即可,本课件今后不再重复。)

  2.大青龙汤证

  【原文】太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)

  【释义】本条论太阳伤寒兼里热证的证治及大青龙汤的禁忌。“太阳中风”是病因概念,系指风寒之邪伤人肌表,非太阳中风证。发热恶寒,身痛,脉浮紧是典型的伤寒表实证,应予麻黄汤治疗。然“烦躁”一症又与麻黄汤证有别。从“不汗出而烦躁”分析,“不汗出”,既为症状,又成为“烦躁”之因。由于寒邪闭表,阳郁不得宣泄,郁而生热,热邪上扰故“烦躁”。

  大青龙汤证为表寒里热,表里俱实之证,大青龙汤为发汗峻剂。若表里倶虚者,不得与之。原文言“脉微弱”示其里虚,“汗出恶风者”又为表虚,表里俱虚,则为大青龙汤之禁例。若误服,则亡阳损阴,产生“厥逆,筋惕肉瞤”之变证。大青龙汤证为风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,内有郁热所致,证属表寒里热,表里俱实,故宜表里两解,重在解表,兼以清热。

  3.小青龙汤证

  【原文】伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而欬,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

  【释义】本条论太阳伤寒兼水饮的证治。“伤寒表不解”,除条中所载发热外,应见恶寒、无汗、脉浮紧等;“心下有水气”,是水饮停蓄于心下胃脘部。此处内近肺胃,水饮扰胃,胃气上逆则呕;水寒射肺,肺气失宣则咳。自“或渴”以下,皆为或然症。由于水饮之邪变动不居,可随三焦气机升降出入,或壅于上,或积于中,或滞于下,故其症状也多有变化。

  水停为患,一般不渴,但饮停不化,津液不滋,也可口渴,但多渴喜热饮,或饮量不多;水走肠间,清浊不分则下利;水寒滞气,气机不利,故小便不利,甚则少腹胀满;水寒射肺,肺气上逆则喘。诸或然症,并非必然出现,但病机关键为水饮内停。本证为外有表寒,内有水饮。故以小青龙汤发汗蠲饮,表里同治。

  二、太阳病变证

  一、太阳蓄水证

  五苓散证

  【原文】太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

  中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

  74条论蓄水重证的临床特点和治疗。太阳表证虽然经过六七日,然表证不解而又见烦热和渴欲饮水,是外有表邪,内有蓄水之证,故云“有表里证”。“水入则吐”为水蓄下焦,下窍不利,水邪上逆,遂使胃气亦随之上逆所致,仲景名为“水逆”。太阳蓄水证是因太阳表邪不解,随经入腑,致使水蓄膀胱,气化不利,证属表里同病,而以里之膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水,兼以解表。方用五苓散。

  二、太阳蓄血证

  桃核承气汤证

  【原文】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。(106)

  【释义】本条论太阳蓄血证热重瘀轻的证治。太阳病发热、恶寒、头痛等表证没有解除。邪气已经化热入里,与血结于下焦膀胱。血热结于下焦,气血凝滞,故见少腹疼痛、胀满、拘急不舒;热在血分,瘀热上扰心神,故见躁动如狂。如果血热初结,病证尚浅,或可有瘀血自下,邪热随血而去,病证自愈的机转。

  三、热证

  1.麻黄杏仁甘草石膏汤证

  【原文】发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

  2.葛根黄芩黄连汤证

  【原文】太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)

  【释义】本条论里热夹表下利的证治。太阳病,桂枝证,当用汗解,若用攻下,是属误治。“利遂不止”,乃误下后损伤胃肠,邪气内陷所致。“脉促”,即脉数而急促,反映人体阳气盛,有抗邪达表之势,表邪未能全部内陷,故曰“表未解”。既有表邪未解,又有里热下利,故可称之为里热夹表邪的下利,即“协热下利”。肠热上攻,表热内迫,肺气不利,故喘;里热迫津外泄,故汗出。

  下利既然是由热邪下迫所致,则具备大便臭秽、肛门灼热、小便短黄等热证特征。治用葛根黄芩黄连汤清热止利,兼以解表。

  四、脾虚证

  小建中汤证

  【原文】伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)

  五、阴阳两虚证

  炙甘草汤证

  【原文】伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。(177)

  【释义】本条论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”,当知本病成因为外感病,若病在太阳,当见发热恶寒、脉浮等表证。今不见发热恶寒,脉不浮而结代,并见心动悸,说明病始为太阳而渐内累于心,今外邪已罢,仅存里虚之证。心主血脉,赖阳气以温煦、阴血以滋养,心阴阳气血不足,则心失所养,故见心动悸;心阳虚鼓动无力,心阴虚脉道不充,心之阴阳俱不足故脉结代。治宜炙甘草汤补阴阳,调气血以复脉。

  六、热实结胸证

  小陷胸汤证

  【原文】小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(138)

  【释义】本条论小结胸病的证治。本病多为伤寒表邪入里,或表证误下,邪热内陷与痰相结而成。小结胸病变范围比较局限,正在心下,提示痞硬胀满仅在心下胃脘部。按之则痛,不按不痛,临证虽也有不按也痛者,但疼痛程度较轻,绝不会出现石硬拒按,手不可近的状况,说明邪热较轻,结聚不深。

  脉浮主热,也示病位较浅;脉滑主痰,也主热。脉浮滑既是小结胸病的主脉,也提示了小结胸病的主要病机是痰热相结。由于痰热互结于心下,本证临床除正在心下,按之则痛的证候特征外,还可伴有胸膈满闷,咳吐黄痰,恶心呕吐等痰热在上气逆不降的症状,治疗宜清热涤痰开结。方用小陷胸汤。

  七、痞证

  1.半夏泻心汤证

  【原文】伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤。(149)

  【释义】症见“呕而发热者”,说明邪传少阳。少阳属胆与三焦,凡阳经为病,必见发热。邪在胆,逆在胃,胃气上逆则作呕,故发热而呕是少阳主症,即“柴胡汤证具”。病在少阳,治宜和解,而医误行泻下,从而发生以下三种转归:

  ①柴胡证仍在,说明其人正气较盛,未因误下而引邪内陷形成坏病,故曰“此虽已下之,不为逆”,可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫,服柴胡汤后,正气得药力之助而奋起抗邪,可出现“蒸蒸而振,却发热汗出而解”的战汗。

  ②变为大陷胸汤证,若其人素有水饮内停,少阳病误下后,邪热内陷,与水饮结于胸膈,则成心下满而硬痛的结胸证,当以大陷胸汤泄热逐水破结

  ③成为半夏泻心汤证,若其人内无痰水实邪,误下后损伤脾胃之气,少阳邪热乘机内陷,致寒热错杂于中,脾胃升降失常,气机痞塞,形成心下痞,满而不痛的痞证。此之痞满在于心下,不在胸胁,是中焦气机痞塞,非为少阳半表半里之邪不解,故不能再用柴胡汤,可用半夏泻心汤和中降逆消痞。“但满而不痛”,是痞证的辨证眼目。

  2.旋覆代赭汤证

  【原文】伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞鞕,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。(161)

  【释义】本条论述肝气犯胃,胃虚痰阻证的证治。伤寒发汗,乃正治之法,或吐或下,则为误治。所谓解后,是指表邪已解,但脾胃气伤,脾胃运化腐熟功能失常,痰饮内生,阻于心下,胃气不和,气机痞塞,故心下痞硬。胃气已虚,兼之土虚木乘,肝胃气逆,则噫气不除。治宜旋覆代赭汤和胃化痰、镇肝降逆。

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