2019年中医内科主治医师考试方剂学考点：祛湿剂

方剂学—祛湿剂

　　一、概述

　　祛湿剂的适用范围

　　祛湿剂适用于湿邪所致的多种病证。湿分内外两类，外湿，症见恶寒发热，头痛身重，肢节酸痛，或面目浮肿等;内湿，症见胸脘痞满，呕恶泄泻，水肿黄疸，癃闭淋浊等。

　　祛湿剂的应用注意事项：

　　湿邪重浊腻滞，易阻气机，须酌情配伍宣降肺气、健脾助运、温肾化气之药。祛湿剂多芳香温燥或甘淡渗利，易伤阴津，有碍胎元，素体阴虚津亏、病后体弱以及孕妇等慎用。

　　二、燥湿和胃

　　平胃散

　　【组成药物】苍术四两、厚朴三两、陈橘皮二两、炙甘草一两、生姜二片、大枣二枚

　　【功用】燥湿运脾，行气和胃。

　　【主治】湿滞脾胃证。

　　【配伍意义】本方为治疗湿滞脾胃的主方。

　　【附方】

　　不换金正气散较平胃散多藿香、半夏二味，故燥湿和胃、降逆止呕之力益著，兼可解表，用于湿邪中阻，兼有表寒之证。柴平汤即小柴胡与平胃散合方，功在和解少阳，燥湿化痰，用于治疗素多痰湿，复感外邪，寒多热少之湿疟。

　　藿香正气散

　　【组成药物】大腹皮、白芷、紫苏、茯苓各一两、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗各二两、藿香三两、炙甘草二两半、姜三片枣一枚

　　【功用】解表化湿，理气和中。

　　【主治证候】外感风寒，内伤湿滞证。

　　【配伍意义】本方是治疗外感风寒，内伤湿浊所致霍乱吐泻的常用方。方中藿香用量偏重，即取其辛温而解在表之风寒，又以芳香而化在里之湿浊，且可辟秽和中，升清降浊，为君药。半夏、陈皮;白术、茯苓共为臣药。桔梗宣利肺气，有助解表，升水之上源，以助祛湿;生姜、大枣调和脾胃又调和营卫，共为佐药。使以甘草调和诸药，又调中和脾。

　　【鉴别】

　　香薷散与藿香正气散均可治夏月感寒伤湿，脾胃失和之证。香薷散药简力薄，宜于外感于寒，内伤暑湿之证;藿香正气散解表散寒与化湿和中之力皆胜于香薷散，宜于外感风寒，内伤湿滞之重证。此外，香薷散多治夏季之阴暑;藿香正气散则四时感冒皆宜。

　　三、清热祛湿

　　茵陈蒿汤

　　【组成】茵陈六两、栀子十四枚、大黄二两

　　【功用】清热利湿退黄。

　　【主治】湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中欲饮，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉数等。

　　【配伍意义】全方配伍特点：

　　利湿与泻热并进，通利二便，前后分消。

　　三仁汤

　　【组成药物】杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱

　　【功用】宣畅气机，清利湿热。

　　【主治】湿温初起或暑温夹湿之湿重于热者。

　　八正散

　　【组成药物】车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、炙甘草、木通、大黄各一斤、灯心适量

　　【功用】清热泻火，利水通淋。

　　【主治证候】湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。

　　【鉴别】

　　八正散与小蓟饮子同具清热通淋之功，均可治疗淋证。八正散集大队寒凉降泄、清利湿热之品，故专于清热利水通淋，主治热淋;小蓟饮子则以凉血止血药与利水通淋之品为伍，故宜于膀胱有热，灼伤血络之血淋。

　　甘露消毒丹

　　【组成药物】滑石十五两、黄芩十两、茵陈十一两、石菖蒲六两、川贝母、木通各五两、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干各四两

　　【功用】利湿化浊，清热解毒。

　　【主治】湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。

　　二妙散

　　【组成药物】黄柏、苍术、姜汁。

　　【功用】清热燥湿。

　　【主治】湿热下注。筋骨疼痛，或湿热下注，两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮、湿疹，小便短黄，舌苔黄腻。

　　连朴饮

　　【组成药物】制厚朴二钱、川连、(姜汁炒)石菖蒲、制半夏各一钱、香豉、焦栀各三钱、芦根二两

　　【功用】清热化湿，理气和中。

　　【主治证候】湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

　　当归拈痛汤

　　【组成药物】羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归身、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻

　　【功用】利湿清热，疏风止痛。

　　【主治】湿热相搏，外受风邪证。(风湿热痹证)肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸痛，或足胫肿痛不可忍，苔腻微黄，脉濡数。

　　四、利水渗湿

　　五苓散

　　【组成药物】猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两

　　【功用】利水渗湿，温阳化气。

　　【主治】1.蓄水证。2.水湿内停，水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。3.痰饮。

　　防己黄芪汤

　　【组成药物】防己一两、甘草半两、白术七钱半、黄芪一两一分、生姜四片、大枣一枚

　　【功用】益气祛风，健脾利水。

　　【主治】气虚受风，水湿内停证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。亦治风水表虚证。

　　【配伍意义】本方所治风水或风湿，内由表虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表经络之间所致。

　　猪苓汤

　　【组成药物】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两

　　【功用】利水渗湿，清热养阴。

　　【主治证候】水热互结伤阴证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或咳嗽，或呕恶，或下利，舌红苔白或微黄，脉细数。

　　【鉴别】

　　猪苓汤与五苓散均具利水渗湿之功。五苓散证由水湿内盛，膀胱气化不利而致，为温阳化气利水之剂;猪苓汤治证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚，水湿停蓄，为利水清热养阴之方。

　　五皮散《华氏中藏经》

　　【组成】生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮各等分

　　【用法】上为末。

　　【功用】利水消肿，理气健脾。

　　【主治】水停气滞之皮水证。一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，以及妊娠水肿，苔白腻，脉沉缓。

　　五、温化寒湿

　　苓桂术甘汤

　　【组成药物】茯苓四两、桂枝三两、白术二两、炙甘草二两

　　【功用】温阳化饮，健脾利水。

　　【主治证候】中阳不足之痰饮。

　　【配伍意义】本方所治痰饮病，乃因中阳不足，饮停心下所致。方中茯苓为君，此方服后，当小便增多，是饮从小便去之证，故原方用法后，有“小便当利”四字，即《金匮要略》中“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。

　　实脾散

　　【组成药物】厚朴、白术、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、炮干姜各一两、炙甘草半两、生姜五片、大枣一枚

　　【功用】温阳健脾，行气利水。

　　【主治证候】阳虚水肿。

　　【配伍意义】方中以附子、干姜为君。

　　全方配伍特点：脾肾同治，以温脾助运为主;温暖脾肾与行气利水并用;重在崇土实脾以制水。

　　真武汤

　　【组成药物】茯苓三两、芍药三两、生姜三两、白术二两、炮附子一枚

　　【功用】温阳利水。

　　【主治证候】

　　1.脾肾阳虚，水气内停证;

　　2.太阳病发汗太过，阳虚水泛。

　　【配伍意义】方中以大辛大热的附子为君药，其用白芍者，乃一药三用，一者利小便以行水气，一者柔肝经止腹痛，一者敛阴舒筋以解筋肉瞤动。

　　【鉴别】

　　真武汤与实脾散均具温补脾肾、利水渗湿之功，可治阳虚水肿。真武汤偏于温肾，并善散水消肿，兼可敛阴缓急，宜于阳虚水肿，或阳虚水泛而见身瞤动者;实脾散温脾之力胜于真武汤，且配行气除满之品，宜于阳虚水肿兼有胸腹胀满者。

　　萆薢分清饮

　　【组成药物】益智、川萆薢、石菖蒲、乌药各等分、盐

　　【功用】温肾利湿，分清化浊。

　　【主治】下焦虚寒之膏淋、白浊。

　　小便频数，白如米泔，凝如膏糊，舌淡苔白，脉沉。

　　六、祛风胜湿

　　羌活胜湿汤

　　【组成药物】羌活、独活各一钱、藁本、防风、炙甘草各五分、川芎二分、蔓荆子三分

　　【功用】祛风胜湿止痛。

　　【主治】风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。

　　【鉴别】

　　羌活胜湿汤与九味羌活汤均具祛风胜湿止痛之功，用于外感风寒湿证。九味羌活汤解表发汗之功较著，兼清里热，宜于风寒湿邪在表且内有蕴热之证;羌活胜湿汤善祛一身上下之风湿，而发汗散寒之力逊之，宜于风湿客于肌表经络之证。

　　独活寄生汤

　　【组成药物】独活三两、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两

　　【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

　　【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。

　　典型例题

　　茵陈蒿汤中用大黄的作用是

　　A.泻热攻积，导积滞下行

　　B.泻热逐瘀，导瘀热下行

　　C.清热泻火，导火热下行

　　D.活血祛瘀，导蓄血下行

　　E.泻下攻积，清热解毒

　　『正确答案』B

　　典型例题

　　三仁汤中有“宣上、畅中、渗下”作用的代表药物是

　　A.杏仁、半夏、滑石

　　B.杏仁、厚朴、通草

　　C.杏仁、白蔻仁、竹叶

　　D.杏仁、白蔻仁、薏苡仁

　　E.杏仁、半夏、通草

　　『正确答案』D

　　典型例题

　　五苓散的功用是

　　A.利水渗湿，通淋泄浊

　　B.利水渗湿，清热养阴

　　C.利水渗湿，温阳化气

　　D.清热利湿，行气消肿

　　E.健脾利水，益气祛风

　　『正确答案』C

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