2020初级中药师《相关知识-中医学基础》讲义：辩证

中医学基础——第十一单元　辩证

　　细目一　八纲辨证

　　八纲：

　　表、里;

　　寒、热;

　　虚、实;

　　阴、阳。

　　要点一　表里辨证

　　(一)表证

　　临床表现：恶寒(或恶风)发热，苔薄，脉浮;或见鼻塞，流涕，打喷嚏，咽喉痒痛，头身疼痛，微有咳嗽、气喘等。

　　起病急、病位浅、病程短

　　(二)里证

　　临床表现：里证的范围极为广泛，临床表现多种多样。以但热不寒或但寒不热，舌红苔黄或苔白厚腻，脉沉

　　病位深、病因复杂、病程较长

　　(三)表证与里证的鉴别要点

　　(四)表里同病

　　既有发热恶寒、无汗头痛等表证出现，同时又兼见便秘、尿赤等里证表现。

　　辨表里小结

　　要点二　寒热辨证

　　(一)寒证：表寒、里寒、虚寒、实寒。

　　临床表现：恶寒或畏寒，喜暖，手足不温，口淡不渴，或喜热饮，肢冷蜷卧，冷痛，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色苍白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。

　　辨证要点：寒、清稀、白、脉紧或迟

　　(二)热证：表热、里热、虚热、实热。

　　临床表现：实热：发热，恶热，喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等;

　　虚热：口唇干燥，五心烦热，昼轻夜重，潮热盗汗，脉虚数等。

　　辨证要点：

　　实热：热、红、黄、数

　　虚热：五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉虚数

　　(三)寒证与热证的鉴别要点

　　鉴别项目 寒证 热证

　　寒热 恶寒喜温 恶热喜凉

　　口渴 不渴 渴喜冷饮

　　四肢 冷 热

　　大便 稀溏 秘结

　　小便 清长 短赤

　　舌象 舌淡苔白润 舌红苔黄

　　脉象 迟或紧 数

　　(四)寒热真假

　　1.真热假寒：热极肢厥证、阳盛格阴证。

　　寒：四肢厥冷，甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟;

　　热：高热，胸腹灼热，口鼻气灼息粗，口渴饮冷，小便短黄，舌红苔黄而干，脉数有力。

　　辨证要点：胸腹灼热、四肢厥冷

　　2.真寒假热：阴盛格阳证

　　热：自觉烘热，面色浮红如妆，神躁不宁，口渴咽痛，脉象浮大;

　　寒：胸腹无灼热，下肢厥冷，小便清长，口虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，疲乏无力，脉虽浮大但按之无力，面色虽时有潮红，但并非满面红赤等。

　　辨证要点：胸腹无灼热，自觉烘热，面红如妆

　　寒热辨证小结

　　要点三　虚实辨证

　　(―)实证

　　临床表现：高热面赤，烦躁，甚至神昏谵语，渴喜冷饮，痰多气粗，腹痛拒按，肿块坚硬，大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻，脉大滑实等。

　　(二)虚证

　　临床表现：精神萎靡，面色无华，身倦乏力，气短自汗，大便滑脱，小便频数，舌淡胖嫩，脉沉迟无力，或五心烦热，潮热盗汗，午后颧红，舌红少苔，脉细而数等。

　　(三)实证与虛证的鉴别要点

　　鉴别项目 虚证 实证

　　病程 长(久病〉 短(新病〉

　　声息 声低息微 声高气粗

　　疼痛 喜按 拒按

　　舌象 苔少或无苔 苔厚腻

　　脉象 无力 有力

　　(四)虚实真假

　　1.真实假虚：“大实有羸状”

　　虚：神情默默，身体倦怠，大便下利，脉沉细或伏。

　　实：语时多声高气粗;身体倦怠，但稍动反感舒适;大便下利，但得泄而反快;脉沉细，但按之有力。

　　辨证要点：身体倦怠，大便下利，脉按之有力。

　　2.真虚假实：“至虚有盛候”。

　　实：腹部胀满、腹痛、脉弦

　　虚：但病人虽腹胀而时有减轻;腹虽痛，按之痛减;脉弦，重按却无力。

　　辨证要点：腹部胀满、腹痛、脉重按无力。

　　虚实辨证小结

　　要点四　阴阳辨证

　　(一)阴证：里证、寒证、虚证。

　　临床表现：面色苍白或暗淡，精神萎靡，畏寒肢冷，倦怠乏力，语声低怯，纳少，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡胖嫩，脉沉迟微弱等。

　　(二)阳证：表证、热证、实证

　　临床表现：面红目赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，小便短赤涩痛，大便秘结，舌质红绛，苔黄生芒刺，脉浮数、洪大、滑实等。

　　(三)亡阴与亡阳

　　1.亡阴

　　临床表现：大汗淋漓，汗热而黏，肌肤热，手足温，口渴喜冷饮，呼吸气粗，舌红干，脉细数无力。

　　2.亡阳证

　　临床表现：大汗淋漓，汗冷而清稀，肌肤冷，手足厥冷，口淡不渴，或喜热饮，气微，舌淡胖，脉微欲绝。

　　(四)阴阳辨证小结

　　细目二　脏腑辨证

　　病位

　　病性

　　病性

　　要点一　心病的辨证

　　(一)心血虚证：心悸征忡，失眠，多梦，头晕眼花，健忘，面色淡白或萎黄，唇、舌色淡，脉细无力。

　　(二)心阴虚证：心悸，心烦，失眠，多梦，口燥咽干，形体消瘦，或见手足心热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔或无苔，脉细数。

　　(三)心气虛证：心悸,征忡，胸闷气短，活动或劳累后加重，神疲体倦，少气懒言，面色淡白，或有自汗，舌淡苔白，脉虚或结代。

　　(四)心阳虚证：心悸征忡，心胸憋闷或痛，气短自汗，形寒肢冷，面色(白光)白，或面唇青紫，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉微细或结代。

　　(五)心阳暴脱证：突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱， 或心悸，心胸剧痛，神志模糊或昏迷，唇舌青紫，脉微欲绝。

　　(六)心火亢盛证：心烦失眠，身热，口渴，便秘，尿黄，面红，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。或见口舌生疮、溃烂疼痛;或见小便短赤、灼痛;或见吐血;或见狂躁谵语、神识不清。

　　(七)心脉痹阻证：心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止。

　　或刺痛，舌质晦暗或有青紫斑点，脉细涩、结代

　　或心胸憋闷，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩;

　　或遇寒痛剧，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧;

　　或胀痛，与情志变化有关，太息，舌淡红，脉弦。

　　(八)痰蒙心神证：多疑善虑，精神抑郁，表情淡漠，意识痴呆，喃喃自语，举止失常;或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣，目睛上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声;或面色晦暗，胸闷呕恶，意识模糊，语言不清，甚则人事不省，舌苔白腻，脉滑。

　　(九)痰热扰神证：发热，面赤，息粗痰黄，便秘尿赤，口渴烦躁，甚则神昏谵语;或喉间痰鸣，胸闷，心烦，失眠，甚则狂躁妄动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　要点二　肺病的辨证与鉴别要点

　　(一)肺气虛证：咳喘无力，动则尤甚，咯痰清稀，声低懒言，或有自汗、畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。

　　(二)肺阴虚证：干咳无痰，或痰少而黏不易咯出，或痰中带血，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔或无苔，脉细数。

　　(三)风寒束肺证：咳嗽，痰稀薄色白，恶寒发热，无汗，鼻塞流清涕，头痛，舌苔薄白，脉浮紧。

　　(四)风热犯肺证：咳嗽，痰稠色黄，鼻塞流浊涕，发热，微恶风寒，咽喉肿痛，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

　　(五)燥邪犯肺证：干咳无痰，或痰少而黏，不易咯出，甚则胸痛，痰中带血，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，苔薄而干燥少津。伴发热恶风寒，脉浮数或脉浮紧。

　　(六)热邪壅肺证：咳嗽，气粗而喘，甚则鼻翼扇动，鼻息灼热，发热，口渴，胸痛，或有咽喉红肿疼痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。

　　(七)痰湿阻肺证：咳嗽，痰多、色白、质稠、易咯，甚则气喘、痰鸣，舌淡，苔白腻，脉滑。

　　要点三　脾病的辨证与鉴别要点

　　(一)脾气虚证：纳少，腹胀，食后胀甚，便溏，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦，或肥胖，浮肿，面色淡黄或姜黄，舌淡苔白，脉缓弱。

　　(二)脾气下陷证：脘腹坠胀，食后益甚;或便意频数，肛门重坠;或久泄不止，甚或脱肛;或小便混浊或内脏、子宫下垂。气短懒言，神疲乏力，头晕目眩，面白无华，食少便溏，舌淡苔白，脉缓弱。

　　(三)脾不统血证：各种慢性出血，如便血、尿血、吐血、鼻衄、紫斑，妇女月经过多、崩漏，面色萎黄或苍白无华，食少便溏，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力。

　　(四)脾阳虚证：食少腹胀，腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒怕冷，四肢不温，面白少华或虚浮，口淡不渴，大便稀溏，甚至完谷不化，或肢体浮肿，小便短少，或白带清稀量多，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白滑，脉沉迟无力。

　　(五)寒湿困脾证：脘腹痛闷胀痛，食少便溏，泛恶欲呕，口淡不渴，头身困重，或肢体肿胀，小便短少，或身目发黄，面色晦暗不泽，或妇女白带量多，舌淡胖，苔白滑或白腻，脉濡缓或沉细。

　　(六)湿热蕴脾证：脘腹胀闷，纳呆，恶心欲呕，口中黏腻，渴不多饮，便溏不爽，小便短黄，肢体困重，或身热不扬，汗出热不解，或见面目发黄鲜明，或皮肤发痒，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

　　要点四　肝病的辨证与鉴别要点

　　(一)肝血虚证：头晕眼花，视力减退或夜盲，或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少、色淡，甚则闭经，爪甲不荣，面白无华，舌淡，脉细。

　　(二)肝阴虚证：头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，面部烘热或两颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

　　(三)肝气郁结证：情志抑郁，闷闷不乐，胸闷善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定。或咽部异物感，或颈部瘿瘤、瘰疬，或胁下肿块，或突发气厥。妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经。舌苔薄白，脉弦。

　　(四)肝火上炎证：头昏胀痛，痛如刀割，面红耳赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，甚或突发耳鸣，失眠，噩梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

　　(五)肝阳上亢证：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦有力或弦细数。

　　(六)肝风内动证

1.肝阳化风证：眩晕欲仆，头痛头摇，项强肢麻，肢体震颤，步履不稳，语言不利，急躁易怒，面赤，舌红，苔腻,脉弦有力。甚至突然昏仆，不省人事，口眼 斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣，则称"中风"。

　　2.热极生风证：高热，烦躁神昏，颈项强直，两目上视，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，舌质绛红，舌黄燥，脉弦数。

　　3.阴虚动风证：手足蠕动，眩晕耳鸣，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热颧红，舌红少津，脉弦细数。

　　4.血虚生风证：手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，妇女月经量少，舌淡苔白，脉细弱。

　　(七)寒凝肝脉证：少腹冷痛，睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，或巅顶冷痛，得温则减，遇寒痛增，舌淡，苔白滑，脉沉弦或迟。

　　(八)肝胆湿热证：胁肋部灼热胀痛，或胁下痞块，或身目发黄，黄色鲜明如橘，伴厌食腹胀，泛恶欲吐，口苦，大便不调，小便短赤，身热不扬或寒热往来，或阴部湿疹，灼热痛，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴部瘙痒等。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　要点五　肾病的辨证与鉴别要点

　　(一)肾阴虚证：腰酸软疼痛，头晕目眩耳鸣，健忘失眠多梦，男子阳强易举，遗精，女子梦交，或经少经闭，颧红，形体消瘦，五心烦热，骨蒸潮热盗汗，小便短黄，舌红少苔或无苔，脉细数。

　　(二)肾阳虚证：腰膝冷痛，形寒冷肢，下肢尤甚，精神萎靡，男子阳痿、早泄、滑精，女子宫寒不孕，性欲减退，或久泄不止，完谷不化，五更泄，或水肿，腰以下肿甚，或小便频数清长，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。

　　(三)肾精不足证：小儿生长发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下;男子精少不育，女子经闭不孕，性机能减退;成人早衰，腰膝酸软，耳鸣，发脱齿松，健忘，神情呆钝，两足萎软，动作迟缓，舌淡，脉软。

　　(四)肾气不固证：腰膝酸软，神疲耳鸣，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿，或小便失禁;男子滑精、早泄;女子月经淋漓不尽，或带下清稀量多，或胎动易滑。舌淡苔白,脉弱。

　　(五)肾不纳气证：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘甚。神疲自汗，声音低怯，耳鸣失聪，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉弱。喘息严重者，可见冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根;亦有见气短息促，颧红心烦，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉细而数者。

　　要点六　小肠病的辨证

　　小肠实热证：心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道灼热疼痛，甚则尿血，舌尖红赤，舌苔黄，脉数。

　　要点七　大肠病的辨证

　　(一)大肠津亏证：大便秘结、干燥，难以排出，常数日一次，口干咽燥，或口臭、头晕，舌红少苔或无苔，脉细涩。

　　(二)大肠湿热证：腹痛，下利脓血，里急后重，排便次数增多，或暴注下迫，色黄黏而臭，肛门灼热，小便短赤，口渴。或有恶寒发热、但热不寒等症。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

　　要点八　胃病的辨证与鉴别要点

　　(一)胃阴虚证：胃脘嘈杂，隐隐灼痛，饥不欲食，或痞胀不舒，干呕、呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少苔乏津，脉细数。

　　(二)胃热证：胃脘灼痛、拒按，渴喜冷饮，或消谷善饥，或口臭，牙龈肿痛溃烂，齿衄,小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。

　　(三)寒凝胃腑证：胃脘冷痛，痛势较剧，遇寒加重，得温痛减，口淡不渴，恶心呕吐，吐后痛缓，舌苔白滑，脉沉紧。

　　(四)食滞胃脘证：胃脘胀闷，甚则疼痛，嗳腐吞酸，或呕吐酸腐宿食，吐后胀痛得减，或肠鸣矢气，臭如败卵，大便稀薄，酸腐臭秽，苔厚腻，脉滑有力。

　　(五)胃肠气滞证：脘腹胀满疼痛，走窜不定，痛而欲吐，或腹胀痛剧，嗳气，肠鸣矢气，得嗳气、矢气后痛胀可缓解，或无肠鸣、矢气则胀痛加剧，或大便秘结，苔厚，脉弦。

　　要点九　胆病的辨证

　　胆郁痰扰证：头晕目眩耳鸣，烦躁不安，夜寐不安，胆怯易惊，胸闷胁胀，善太息，口苦呕恶，舌苔黄腻，脉弦滑。

　　要点十　膀胱病的辨证

　　膀胱湿热证：尿频，尿急，尿痛，小便灼热，黄赤短少或混浊，或尿血，或尿有砂石，或伴有寒热腰痛，小腹痛胀迫急。舌红苔黄腻，脉滑数。

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