2020卫生高级职称考试《外科学》案例分析题（十三）

　　1[案例分析题]患者女，45岁，1年前开始逐渐出现颈后酸痛不适，双手麻木，不灵活，使用筷子困难。行走时有踩棉花感，易跌倒。查体：前臂外侧痛觉减退，四肢肌张力增高，双Hoffmann试验(+)，踝阵挛(+)，Babinski(+)。辅助检查：X线检查见颈5～6生理曲度消失，局部轻度后凸畸形，间隙狭窄，增生硬化;椎管矢状径15mm。

　　患者伴有阵发性头晕、眼花、耳鸣等，与头部转动有关，曾有2次猝倒，持续约半分钟。鉴于此，还应进行的检查是

　　A.头颅CT

　　B.脑电图

　　C.椎动脉造影

　　D.核素扫描

　　E.诱发电位

　　F.脑部MRI

　　正确答案:C

　　【官方解析】

　　1.脊髓型颈椎病有部分患者的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎X线片等进行分析，以作出早期诊断：①40岁以上，有外伤史，结合上述症状及体征，可考虑为本病。②病变节段不如神经根型明确，亦可多节段性，多为慢性发病，多数患者的症状逐渐加重，部分患者病情发展较快。③病情发展到锥体侧束病变时，下肢发软、力弱或行走费力等;病变累及脊髓丘脑束时，患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感;颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢肌力减弱和肌肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显;横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区，需作胸背部详细检查。④腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。⑤肌张力可能增高，腱反射(肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射)可亢进。常可引出病理反射，如霍夫曼征(Hoffmann征)、巴宾斯基征(Babinski征)等阳性，甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。⑥颈椎X线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况)。⑦CT和MRI可用于脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断。2.MRI图像如一幅脊髓及其周围组织的纵向剖面解剖图可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，这不仅对颈椎病的诊断分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意义。3.椎动脉造影是椎动脉型颈椎病的检查方法之一。一般用于临床上考虑为椎动脉型颈椎病，但并不十分肯定;或者当椎动脉型颈椎病保守治疗无效，准备施行手术治疗时，应当进行椎动脉造影，以明确椎动脉是否因椎间盘突出，钩椎关节骨刺的压迫或刺激，造成了椎动脉的扭曲、痉挛、变细、梗阻，或者椎动脉有无畸形及动脉硬化等，另外还可以观察椎动脉的异常改变与颈椎活动的关系。4.手术指征选择：①急性进行性颈髓受压症状明显、经临床检查或其他特种检查(MRI、CT检查等)证实者，应尽快手术。②病程较长症状持续加重而又诊断明确者。③脊髓受压症状虽为中度或轻度但经非手术疗法治疗1～2个疗程以上无改善而又影响工作者。5.脊髓型椎间盘压迫，摘除椎间盘，减压植骨，坚强内固定。6.颈椎管狭窄的患者脊髓受压，典型表现是四肢无力。7.颈椎病分型指临床症状分型，而椎间盘突出型为病理改变。8.颈椎病中神经根型颈椎病最多见，发病率达50%～60%。10.①颈肩部疼痛和手指麻木感，疼痛为根性病变的主要症状。急性期患者活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚间疼痛加重，影响休息。少数患者为防止触碰颈部加重症状，用手保护患部。对急性发病患者，需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。慢性发病患者多感颈部或肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分患者患肢可呈现肿胀，皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因，部分患者无明显诱因而逐渐发病。臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区：颈5神经根病变其疼痛区为三角肌分布区，颈6神经根病变，向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经病变，沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变，沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸椎的神经根病变引起上臂内侧疼痛。②肌力减弱，上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状，表现为患者持物时费力，部分患者持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，单独神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。③颈部肌肉紧张，颈椎病患者常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激，可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期，检查多可现患者后颈部一侧或双侧肌肉紧张，局部有压痛。

　　2[案例分析题]患者男，40岁，2年前因车祸致左胫腓骨开放性骨折，行钢板内固定手术治疗。术后1年手术切口开始出现红肿，压痛明显，X线片提示：内固定在位，未见明显松动。近1个月，局部皮肤出现红肿、破溃，隐约可见内固定钢板，间断出现流脓。

　　慢性骨髓炎消灭骨死腔的手术方法不包括

　　A.蝶形手术

　　B.肌瓣填塞

　　C.同种异体骨植骨

　　D.抗生素骨水泥珠链

　　E.骨水泥填塞

　　F.异种骨植骨

　　正确答案:CEF

　　【官方解析】

　　1.根据患者病史及症状初步考虑慢性骨髓炎。

　　3[案例分析题]患者男，12岁，无明显诱因出现右髋部疼痛不适，活动受限半年，加重1周，有午后低热、盗汗、乏力等症状;查体：右髋部压痛，无肿胀，右髋关节强直，屈伸不利，右髋关节X线示：右髋关节骨质未见明显破坏，关节间隙稍窄，既往患有原发性肺结核。

　　根据上述题干，主要考虑

　　A.右髋关节化脓性关节炎

　　B.强直性脊柱炎髋病变

　　C.一过性髋关节滑膜炎

　　D.右髋关节结核

　　E.右髋关节骨性关节炎

　　F.右髋关节创伤性关节炎

　　正确答案:D

　　【官方解析】

　　1.结合患者午后低热、盗汗及既往肺结核病史，主要考虑是右髋关节结核，故选D。3.髋关节结核的早期X线主要表现是骨质破坏，其他选项都是晚期表现。故选C。4.髋关节结核好发于单关节，好发于儿童，病程长，发展慢，以大关节为主。故选A。5.拾物试验是检查脊柱结核病变的体格检查，直腿抬高试验是检查腰椎间盘突出症的体格检查，其余都是检查髋关节结核的体格检查，故选D、F。7.关节间隙尚可是髋关节结核早期X线变现，后期可出现冷脓肿、脓肿破溃窦道形成、关节间隙变窄导致关节僵硬、甚至导致关节脱位等表现，故选D。10.髋关节结核常选的手术方式包括：转子下截骨矫形术、髋关节镜病灶清理术、髋关节融合术和髋关节置换术，一般不主张一期清理病灶的同时进行人工髋关节置换手术，故选E。

　　4[案例分析题]患者男，32岁，左膝关节内侧疼痛，肿胀半年，曾在外院行X线检查，见胫骨上端内侧有一5cm×4cm大小透光区，中间有肥皂泡样阴影，骨端膨大。

　　下列治疗措施合理的是

　　A.病灶刮除填塞骨水泥

　　B.瘤段骨切除+同种异体半关节移植术

　　C.截肢，安装假肢

　　D.病灶刮除+植骨

　　E.病灶不处理，密切观察

　　F.单纯病灶刮除

　　正确答案:D

　　【官方解析】

　　1.1.骨巨细胞瘤典型X线特征为骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏，病灶膨胀性生长，骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变。

　　2.明确是否为骨巨细胞瘤的诊断金标准为病理检查，在手术前可通过穿刺活检获取病理标本。

　　3.该患者X线表现是较为典型的骨巨细胞瘤，可为偏心、溶骨性、囊性破坏，亦可能出现病理骨折的情况，故选择D和F。

　　4.GTM者，以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，GTM者，采用广泛或根治治疗。患者32岁，以病灶刮除+植骨治疗为佳。

　　5.GTM外科分级系统。其中良性为G，低度恶性为G，高度恶性为G;肿瘤位于囊内为T，位于间室内为T，位于间室外为T;无局部或远隔转移为M有则为M。

　　6.该患者肿瘤位于间室内T，未见远处转移M，因暂无病理检查结果，良恶性不清。

　　7.患者病灶穿破胫骨骨皮质进入膝关节腔，可进行保肢治疗。

　　5[案例分析题]患者男，20岁，机器砸伤致左手流血、活动受限，大拇指离断2h入院，急诊检查发现：手背肿胀明显，大拇指离断，左手掌侧可见一长约7cm的伤口，伤口活动性出血，深达皮下，环指、小指掌指关节呈屈曲位。

　　术后10天，体温高达39.4℃，应该做的处理是

　　A.肌注复方氨基比林2ml

　　B.应用大剂量的抗生素

　　C.检查伤口情况，有无红肿，皮温有无增高

　　D.行X线片检查

　　E.行血常规检查

　　F.血气分析

　　正确答案:ACE

　　【官方解析】

　　1.砸伤病史，手背肿胀明显，掌骨骨折的可能性存在，手背伤口，环指、小指掌指关节呈屈曲位，应考虑伸肌腱损伤，大拇指离断，应诊断离断伤。3.因患者左手外伤，应该先冲洗伤口，包扎止血。4.机器砸伤，骨折的可能性大，术前需行X线检查，明确是否合并掌骨骨折。5.手砸伤后，因为存在手的挤压伤，术后出现骨筋膜间隙综合征的可能性极大，而且，一旦出现，预后差，存在手坏死的可能。6.合并大拇指离断伤，原则上应该先进行再植，重建大拇指血运。7.正中神经损伤、"猿手"畸形的并发症不可能出现，应排除。8.关于术后的固定，合并神经血管损伤时，应遵循优先保护血管神经的固定原则，再考虑功能位的固定。10.术后出现伤口感染，首先应考虑拆开缝合线，充分引流，另外，也应该根据穿刺液或引流液的培养调整抗生素。

　　6[案例分析题]患者女，65岁，以"右膝关节肿痛1年，加重2天"为主诉入院，查体：右膝关节明显肿胀，局部无明显发热，关节屈伸受限，右膝X线：右股骨远端近关节面处骨质破坏;既往乳腺癌病史，半年前曾行乳腺切除根治手术。

　　该患者最可能的诊断是

　　A.骨巨细胞瘤

　　B.乳腺癌术后骨转移

　　C.骨髓炎

　　D.骨结核

　　E.骨肉瘤

　　F.骨软骨瘤

　　正确答案:B

　　【官方解析】

　　6.乳腺癌骨转移都是由血行转移的，除了经由肺转移进入体循环发生血行转移外，还可通过肋间静脉进入椎静脉系统转移。

　　9.根据GTM外科分级系统，结合患者病史及体征，应属于GTM或GTM。

　　7[案例分析题]患者男，21岁，不慎从3米高处坠落，双足着地，出现双足跟肿胀疼痛，腰痛不能站立。查体：腰1棘突有压痛和叩击痛，双足足跟部肿胀，触痛(+)，可触及骨擦音，双下肢感觉正常，双足伸足、伸趾正常，双膝关节伸屈正常。

　　该患者最可能的诊断是

　　A.腰1椎体压缩性骨折并双侧跟骨骨折

　　B.腰1椎体爆裂骨折

　　C.腰1椎体骨折脱位

　　D.腰1椎体骨折并后凸畸形

　　E.腰1椎体骨折并椎管狭窄

　　F.腰1椎体陈旧性骨折

　　正确答案:A

　　【官方解析】

　　1.轴线位搬运，避免进一步损伤脊髓。2.腹膜后血肿刺激肠麻痹的症状。3.高处坠落伤需排除跟骨骨折及骨盆骨折，同时需进行腰椎X线、CT及MRI检查以明确局部情况。5.无神经症状可保守治疗，如手术则需复位撑开。6.手术适应证的掌握各家不尽相同，较公认的手术适应证为：①椎管内有骨折块压迫脊髓者。②完全截瘫，估计脊髓并未横断，而为完全性脊髓损伤者，或者严重不全截瘫，拟对脊髓进行探查疗者。③腰椎严重骨折脱位，完全截瘫，估计马尾横断，拟手术缝合修复者。④不全瘫，伴有严重神经根疼痛或神经症状进行性加重，不全瘫已复位，但截瘫无恢复者。8.Frankel分级：A级：平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失;B级：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉;C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在;D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走;E级：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。10.①脊髓周围有压迫物者，通过手法或手术解除脊髓压迫。②脊髓休克以非手术疗法治疗为主，密切观察病情变化。③脊髓完全性横断伤不宜行减压术，但对不稳定骨折可行内固定术，以利于翻身活动。④损伤早期应予脱水疗法治疗。⑤预防各种并发症，尤须注意预防呼吸道和泌尿道感染、褥疮及静脉血栓形成。⑥对颈髓伤应保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。⑦给予全身支持疗法。③脊髓外伤8小时内给予类固醇激素治疗。在生命体征不平稳的情况下不宜贸然手术，待各项指标平稳后应尽早解除神经压迫。

　　9[案例分析题]患者女，65岁，以"右膝关节肿痛1年，加重2天"为主诉入院，查体：右膝关节明显肿胀，局部无明显发热，关节屈伸受限，右膝X线：右股骨远端近关节面处骨质破坏;既往乳腺癌病史，半年前曾行乳腺切除根治手术。

　　乳腺癌骨转移的好发部位不包括

　　A.胸椎

　　B.肘关节

　　C.股骨

　　D.腰椎

　　E.腕关节

　　F.胸骨

　　正确答案:BE

　　【官方解析】

　　6.乳腺癌骨转移都是由血行转移的，除了经由肺转移进入体循环发生血行转移外，还可通过肋间静脉进入椎静脉系统转移。

　　9.根据GTM外科分级系统，结合患者病史及体征，应属于GTM或GTM。

　　9[案例分析题]患者，女，20岁，3月前出现右膝上疼痛，为间歇性隐痛，2周来疼痛加剧，为持续性剧痛，尤以夜间为甚，伴有右膝上肿大。口服普通镇痛药效果不佳，疼痛发展的总趋势是逐渐增强，邻近关节功能正常，可自己行走。无发热，无外伤，无其他骨病、骨肿瘤病史和家族史，近期未予特殊检查。右膝上局部皮肤无色素沉着和表浅静脉曲张，皮温较健侧增高。右膝内上干骺端扪及一2cm×3cm×4cm肿块，边界不清，明显压痛。右足背和胫后动脉搏动良好，右下肢浅感觉和肌力无明显减退。患肢近端未及浅表淋巴结肿大。

　　该患者进一步的辅助检查可选择

　　A.局部MRI检查

　　B.同位素骨扫描

　　C.血清骨碱性磷酸酶

　　D.病理学检查

　　E.心电图

　　F.血常规

　　正确答案:ABCDEF

　　【官方解析】

　　1.根据"右膝内上干骺端扪及一2cm×3cm×4cm肿块"可首先考虑的骨肿瘤的可能。良性骨骨肿瘤患者以往常有类似临床症状出现，经保守治疗后多数症状消失，几年内可反复出现;恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)以往常无类似临床症状出现。良性骨肿瘤除非发生病理性骨折常常无疼痛，即使出现骨痛也不剧烈，多为活动后疼痛，经2～3周后可自行缓解，可反复发作，但总趋势是逐渐减弱的，邻近关节功能正常。恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)开始时常常为间歇性和不规则性隐胀痛，然后转为持续性剧痛，为局部钻骨样疼痛，往往不能忍受，尤以夜间为甚，口服镇痛药效果不佳，经2～3周治疗后疼痛不能缓解，疼痛发展的总趋势是逐渐增强的，邻近关节功能正常。骨关节感染性疼痛多为持续性胀痛，活动后加重，常影响邻近关节功能，抗生素治疗有效。良性骨肿瘤可以发生在任何骨和骨的任何部位，但以长骨两端多见，全身各骨中以膝关节最常见。原发性恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)好发于长管状骨干骺端，以股骨下干骺端最多见。继发性恶性骨肿瘤(如骨转移癌)好发于轴心骨(脊柱和骨盆)和四肢近段长管状骨(股骨和肱骨)近端，常为多发性病灶。急性血源性骨髓炎或急性化脓性骨关节炎发病部位多见于长骨干骺端或关节，往往伴有高热和中毒症状。根据以上分析，该患者最可能的诊断是原发性恶性骨肿瘤。2.外伤可以导致骨肿瘤发生病理性骨折或促使患者临床症状提前出现，但不能诱发肿瘤。病理性骨折多见于良性骨肿瘤或继发性恶性骨肿瘤(如骨转移癌)，原发性恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)少见。原发性恶性骨肿瘤除尤文肉瘤可表现出高热和高白细胞血症等类白血病反应外，常无高热表现，在后期或肿瘤生长迅速时，往往有低热。良性骨肿瘤局部皮肤软组织正常。恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)局部可见皮肤肿胀，表面静脉充盈或怒张，皮温增高。良性骨肿瘤常在骨内，无软组织肿块。恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)就诊时常常有软组织肿块，局部伴有压痛，肿块大小差别很大，但增长速度常以周、月计。原发性恶性骨肿瘤(如骨肉瘤)患者患肢近端可查到肿大淋巴结，若淋巴结大而硬，为肿瘤转移的征象，可通过活检获得病理学诊断依据。3.X线示：右股骨远段内侧干骺端的松质骨和骨皮质呈小斑片状、虫噬样破坏，皮质旁有不连续骨膜反应，周围针刺样肿瘤骨形成，如"日光放射状"。CT提示：右股骨远段内侧干骺端不规则溶骨性破坏，骨皮质中断，骨外形成较大软组织肿块，与周围边界不清。结合病史和体检结果，该患者可诊断为右股骨远端骨肉瘤。4.根据目前的信息，该患者进一步检查的目的包括：①进一步明确病灶的性质(病理学诊断);②评估疾病的范围及程度(骨肉瘤的分期)，以选择合理的治疗方案;③评估患者能否承受手术。进一步检查的措施应选择：①局部MRI检查：能清晰显示骨肉瘤髓腔内浸润程度、反应区情况、发现跳跃病灶、明确软组织的侵袭范围，因此，对于手术设计，疗效评估颇有帮助;②同位素骨扫描(ECT)：骨肉瘤局部表现为放射性浓聚，其范围往往大于其他影像学表现范围。骨肉瘤患者行ECT检查，对于估计病变范围，发现卫星病灶或跳跃病灶，评估疗效等有临床实用价值;③血清骨碱性磷酸酶(B-ALP)：与骨肉瘤发展密切相关，可作为判断B-ALP相关性骨肉瘤的预后的重要指标;④病理学检查：临床上需要依据临床、影像和病理三结合最后明确诊断;⑤心电图、血常规、血生化检查、胸片或胸部CT：了解病人身体的基本状况，评估患者能否承受手术。骨肉瘤最常见肺转移，胸片或胸部CT可以发现肺部有无转移。

　　10[案例分析题]患者男，53岁，因"腰痛伴左下肢麻木"来院就诊，患者3年前开始出现腰痛，症状逐渐加重，近半年来开始出现左下肢麻木，曾在当地医院行牵引等治疗，症状未见明显好转。门诊行CT检查提示：腰4、5椎间盘突出。

　　腰椎间盘突出所致的体征有

　　A.直腿抬高试验阳性

　　B.股神经牵拉试验阳性

　　C."4"字试验阳性

　　D.膝反射亢进

　　E.踝阵挛阳性

　　F.膝反射减弱

　　正确答案:ABCF