第七单元 腹部损伤
一、A2
1、男性,32岁,腹部受钝性暴力闭合性损伤,X线检查膈下有游离气体提示
A、肝破裂
B、脾破裂
C、胃肠道破裂
D、腹壁损伤
E、膀胱损伤
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二、A3/A4
1、患者10天前行胃大部切除术,近2天右上腹持续钝痛,呃逆,高烧。查体腹胀,无明显压痛,右季肋有叩击痛,肝浊音界扩大,无黄疸。
<1> 、首先考虑
A、十二指肠残端瘘
B、胃肠吻合口瘘
C、肝脓肿
D、膈下脓肿
E、肠间脓肿
<2> 、出现以下哪种症状考虑不是膈下脓肿的表现
A、弛张热
B、脓肿部位短暂性剧痛
C、呃逆
D、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失
E、局部皮肤凹陷性水肿
<3> 、出现以下哪种并发症暂不考虑由膈下脓肿引发的
A、反应性胸腔积液
B、胸膜炎
C、脓胸
D、脓毒症
E、大量腹腔积液
三、案例分析题
1、患者男,48岁。右上腹疼痛半年,加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射。近1个月来,右上腹痛加重,腹胀,食欲减退,阵阵恶心,偶有发热,体温最高38℃。发病以来,睡眠差,腹泻,小便正常,体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体:T36.7℃,P78次/分,R12次/分,BP110/70mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚可合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张,右肋缘下3cm触及肝脏,边缘钝,质韧,有触痛,脾于左肋缘下未及,腹叩呈鼓音,无移动性浊音,肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出,肝区叩痛,肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。
<1> 、根据患者病史、体征,首先要考虑的诊断是
A、肝硬化
B、肝脏恶性肿瘤
C、胆囊结石伴慢性胆囊炎
D、肝血管瘤
E、肝脓肿
F、胆管结石
<2> 、为明确诊断,当前应安排的辅助检查是
A、腹部B超
B、ERCP
C、肝功能、乙肝病毒血清标志物检测
D、AFP
E、腹部CT
F、纤维胃镜
<3> 、提示:检查结果发现:RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L;AFP1000ng/ml,HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右叶实质性占位性病变,直径约8cm,肝内外胆管不扩张;肝右叶7~8cm边缘较模糊的低密度占位性病变,脾脏不大。根据检查结果,可明确诊断为
A、肝硬化
B、原发性肝癌
C、继发性肝癌
D、肝血管瘤
E、肝脓肿
F、肝囊肿
<4> 、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血钾4.1mmol/L,血钠137.9mmol/L,血糖5.3mmol/L,肌酐100pmol/L,尿素氮2.9mmol/L,胸部X线片无异常发现,心电图无异常发现。根据患者情况,治疗方案宜采取
A、右半肝切除术
B、门静脉置泵化疗
C、瘤体无水酒精注射
D、选择性肝动脉栓塞化疗
E、肝移植
F、B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融
答案部分
一、A2
1、
【正确答案】 C
【答案解析】
膈下游离气体提示空腔脏器受损。
二、A3/A4
1、
<1>、
【正确答案】 D
【答案解析】
膈下脓肿的临床表现为:
1.腹膜炎或腹部手术后,病情曾一度好转,数日后又出现驰张热,伴寒战出汗,脉快等感染中毒症状。
2.患侧上腹部持续性钝痛,伴肩部放射痛及呃逆。
3.局部压痛和叩击痛,相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
<2>、
【正确答案】 B
【答案解析】
膈下脓肿一旦形成,可出现明显的全身及局部症状。
①全身症状:发热,初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。
②局部症状:脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。
<3>、
【正确答案】 E
【答案解析】
膈下脓肿由于周围纤维化,包裹使得炎症局限,对腹膜的刺激性小,故不会产生大量腹腔积液。
三、案例分析
1、
<1>、
【正确答案】 ABDE
<2>、
【正确答案】 ACDEF
<3>、
【正确答案】 B
<4>、
【正确答案】 AB
【答案解析】
患者右上腹痛加重,伴食欲减退,体重下降;有乙型肝炎病史,查体发现肝脏肿大,故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时,肝脏良性肿瘤,如肝血管瘤需要鉴别,患者偶有发热,肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高,结合B超、CT检查结果,可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎,但肝硬化、门静脉髙压症不明显。患者一般情况尚可,肝功能仅轻度受损,无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术,术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。