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2021年外科主治医师专业实践能力基础题:腹部损伤

来源:考试网    2020-11-25   【

第七单元 腹部损伤

  一、A2

  1、男性,32岁,腹部受钝性暴力闭合性损伤,X线检查膈下有游离气体提示

  A、肝破裂

  B、脾破裂

  C、胃肠道破裂

  D、腹壁损伤

  E、膀胱损伤

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  二、A3/A4

  1、患者10天前行胃大部切除术,近2天右上腹持续钝痛,呃逆,高烧。查体腹胀,无明显压痛,右季肋有叩击痛,肝浊音界扩大,无黄疸。

  <1> 、首先考虑

  A、十二指肠残端瘘

  B、胃肠吻合口瘘

  C、肝脓肿

  D、膈下脓肿

  E、肠间脓肿

  <2> 、出现以下哪种症状考虑不是膈下脓肿的表现

  A、弛张热

  B、脓肿部位短暂性剧痛

  C、呃逆

  D、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失

  E、局部皮肤凹陷性水肿

  <3> 、出现以下哪种并发症暂不考虑由膈下脓肿引发的

  A、反应性胸腔积液

  B、胸膜炎

  C、脓胸

  D、脓毒症

  E、大量腹腔积液

  三、案例分析题

  1、患者男,48岁。右上腹疼痛半年,加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射。近1个月来,右上腹痛加重,腹胀,食欲减退,阵阵恶心,偶有发热,体温最高38℃。发病以来,睡眠差,腹泻,小便正常,体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。家族史中无遗传性疾病或类似疾病史。查体:T36.7℃,P78次/分,R12次/分,BP110/70mmHg。发育正常,营养一般,神志清楚可合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(-)。右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张,右肋缘下3cm触及肝脏,边缘钝,质韧,有触痛,脾于左肋缘下未及,腹叩呈鼓音,无移动性浊音,肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出,肝区叩痛,肠鸣音8次/分。肛门指检未及异常。

  <1> 、根据患者病史、体征,首先要考虑的诊断是

  A、肝硬化

  B、肝脏恶性肿瘤

  C、胆囊结石伴慢性胆囊炎

  D、肝血管瘤

  E、肝脓肿

  F、胆管结石

  <2> 、为明确诊断,当前应安排的辅助检查是

  A、腹部B超

  B、ERCP

  C、肝功能、乙肝病毒血清标志物检测

  D、AFP

  E、腹部CT

  F、纤维胃镜

  <3> 、提示:检查结果发现:RBC4.5×1012/L,Hb120g/L,WBC5.6×109/L;AFP1000ng/ml,HbsAg+.Anti-HBs(-),HBeAg(-),Anti-HBe(+),Anti-HBc(+),ALB35.5g/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L。肝右叶实质性占位性病变,直径约8cm,肝内外胆管不扩张;肝右叶7~8cm边缘较模糊的低密度占位性病变,脾脏不大。根据检查结果,可明确诊断为

  A、肝硬化

  B、原发性肝癌

  C、继发性肝癌

  D、肝血管瘤

  E、肝脓肿

  F、肝囊肿

  <4> 、提示:凝血功能:PT12.65s,FIB3.91s/L,TT15.18s,APTT32.40s。血钾4.1mmol/L,血钠137.9mmol/L,血糖5.3mmol/L,肌酐100pmol/L,尿素氮2.9mmol/L,胸部X线片无异常发现,心电图无异常发现。根据患者情况,治疗方案宜采取

  A、右半肝切除术

  B、门静脉置泵化疗

  C、瘤体无水酒精注射

  D、选择性肝动脉栓塞化疗

  E、肝移植

  F、B超引导下经皮穿刺肿瘤射频消融

  答案部分

  一、A2

  1、

  【正确答案】 C

  【答案解析】

  膈下游离气体提示空腔脏器受损。

  二、A3/A4

  1、

  <1>、

  【正确答案】 D

  【答案解析】

  膈下脓肿的临床表现为:

  1.腹膜炎或腹部手术后,病情曾一度好转,数日后又出现驰张热,伴寒战出汗,脉快等感染中毒症状。

  2.患侧上腹部持续性钝痛,伴肩部放射痛及呃逆。

  3.局部压痛和叩击痛,相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

  <2>、

  【正确答案】 B

  【答案解析】

  膈下脓肿一旦形成,可出现明显的全身及局部症状。

  ①全身症状:发热,初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快,舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

  ②局部症状:脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应,出现胸水,咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。

  <3>、

  【正确答案】 E

  【答案解析】

  膈下脓肿由于周围纤维化,包裹使得炎症局限,对腹膜的刺激性小,故不会产生大量腹腔积液。

  三、案例分析

  1、

  <1>、

  【正确答案】 ABDE

  <2>、

  【正确答案】 ACDEF

  <3>、

  【正确答案】 B

  <4>、

  【正确答案】 AB

  【答案解析】

  患者右上腹痛加重,伴食欲减退,体重下降;有乙型肝炎病史,查体发现肝脏肿大,故肝硬化、肝脏恶性肿瘤应作为主要考虑。同时,肝脏良性肿瘤,如肝血管瘤需要鉴别,患者偶有发热,肝脓肿亦需排除。上腹部B超、CT可显示肿瘤大小、形态、部位等;CT有助于鉴别肝血管瘤;胃镜观察食管静脉曲张情况是提示肝硬化及严重程度的重要依据。AFP明显升高,结合B超、CT检查结果,可诊断为原发性肝癌。虽然存在慢性肝炎,但肝硬化、门静脉髙压症不明显。患者一般情况尚可,肝功能仅轻度受损,无明显手术禁忌。应尽可能行右半肝切除术,术中门静脉置泵有利于减轻全身化疗的不良反应。

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