2020年外科主治医师《专业实践能力》辅导资料：肠梗阻

肠梗阻

　　1.粘连性肠梗阻

　　2.肠扭转

　　3.成年人肠套叠

　　4.腹内疝

　　5.肠堵塞

　　6.功能性肠梗阻(肠麻痹)

　　7.血运性肠梗阻

　　8.慢性小肠假性梗阻

　　(一)粘连性肠梗阻——成人最常见的肠梗阻原因

　　◆多有腹腔手术、创伤或感染史

　　◆治疗原则：尽可能非手术(手术治疗可能会形成新的粘连)

　　(二)肠扭转

　　·伴有系膜血管受压，故极易发生绞窄性肠梗阻。

　　好发部位：小肠、乙状结肠和盲肠。

　　1.小肠扭转

　　·青壮年，饱餐剧烈活动后;

　　·腹痛起自脐周，放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重，呕吐频繁，并可出现早期休克。

　　2.乙状结肠扭转

　　·有便秘习惯的老年人;

　　·症状：腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便;

　　·X线：巨大双腔充气的肠袢，钡剂灌肠——鸟嘴状改变。

　　3.盲肠扭转，少见。

　　·症状：腹痛、呕吐;

　　·体征：右下腹包块;

　　·X线：巨大的充气肠袢，钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。

　　【治疗】

　　·若肠袢尚未坏死——扭转复位或固定;

　　·乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状——试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位，但必须小心以防穿孔;

　　·已坏死——急症手术(易发生肠绞窄及肠坏死!)——肠切除、肠吻合术;

　　·乙状结肠行单腔造口术，二期再行肠吻合手术。

　　(三)成年人肠套叠

　　1.病因：

　　继发于肠息肉、肠肿瘤、肠憩室、肠粘连以及肠腔内异物。

　　2.分型：

　　①小肠-小肠型

　　②小肠-结肠型

　　③结肠-结肠型

　　3.临床表现：无典型的完全肠梗阻症状，少有便血。

　　4.钡剂造影

　　◆小肠套叠——肠腔呈线状狭窄而至远端肠腔扩张，并出现弹簧状影像;

　　◆结肠套叠——环形或杯状充盈缺损。

　　5.治疗：手术。

　　由于肠套叠部的肠管有病变，无论是否存在肠坏死可能都要行肠切除及肠吻合。

　　——【对比】儿童肠套叠大多非手术

　　(四)腹内疝

　　1.病因：腹腔内一些腹膜隐窝或裂孔。

　　2.腹内疝中最常见：十二指肠旁疝。

　　3.临床表现：不特异，长年的腹部不适，胀痛、腹痛。症状反复发作。

　　4.辅助检查

　　◆腹部X线片——充气的肠袢聚集一团并有液平面;

　　◆选择性动脉造影——可显示小肠动脉弓走行移位。

　　5.治疗：手术。

　　(五)肠堵塞

　　1.胆石堵塞。

　　结石直径>2.5cm，梗阻部位多在回肠。

　　①表现：机械性肠梗阻——强烈的肠绞痛。

　　②辅助检查：X线——小肠胀气+肠腔内胆石阴影。内镜可证实。

　　③治疗：手术

　　◆行肠管切开取石;

　　◆如有肠管坏死需行肠切除吻合。

　　2.肠蛔虫堵塞

　　最多见于儿童。

　　◆临表：脐周阵发性腹痛和呕吐;PE：腹部扪及可以变形、变位的条索状团块。　体温、WBC多正常。

　　◆治疗：首选非手术。口服生植物油和驱虫药。

　　3.粪石梗阻

　　——常见于瘫痪、重病人及习惯性便秘病人。

　　治疗：

　　①反复灌肠软化粪便;

　　②必要时用器械或手指将干固的粪块取出。

　　(六)功能性肠梗阻(肠麻痹)

　　1.病因：

　　1)反射性：手术后、脊髓损伤、腹膜后刺激

　　2)代谢性：低钾、尿毒症甲状旁腺功能不足

　　3)药物性：抗胆碱药、鸦片类等

　　4)感染：腹膜炎、全身严重感染

　　5)假性肠梗阻：急性结肠假性肠梗阻、慢性小肠假性肠梗阻

　　2.临床表现

　　3.治疗——病因治疗，肠麻痹自然消失。

　　(七)血运性肠梗阻(肠系膜血管栓塞引起，详见后)

　　(八)慢性小肠假性梗阻

　　原因不清，有肠梗阻的症状，但可逆转、自限性疾病。

　　治疗：非手术。手术有害无益。

　　胃肠减压、营养支持，特别是全肠外营养对解除症状最有效。

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