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2020骨外科主治医师考试《相关及专业》章节复习资料:骨与关节结核

来源:考试网    2019-09-23   【

骨与关节结核

  概论

  (一)病因、病理、好发部位

  病因:肺结核或消化道结核,结核杆菌经血循环到达骨与关节;

  好发部位:

  脊柱(腰椎最多见),其次是膝关节、髋关节与肘关节,多为单发性。

  【补充】病理

  最初——单纯性滑膜结核或单纯性骨结核(关节软骨面完好)——可控制。

  进一步发展,结核病灶破向关节腔,使关节软骨面损害——全关节结核——后遗关节功能障碍——不能被控制,继发感染,甚至破溃产生瘘管或窦道——关节完全毁损。

  (二)临床表现

  好发于:儿童与青少年(30岁以下占80%)。

  1.全身:低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血。

  2.局部:疼痛,活动后加剧。儿童常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状,此时疼痛剧烈。

  注意!髋关节结核患儿可指认膝关节部位有疼痛。

  3.体检——浅表关节肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈状态。至后期,肌萎缩,关节梭形肿胀。

  4.冷脓肿(寒性脓肿)形成

  全关节结核发展的结果:在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质,缺乏红、热等急性炎性反应。

  ●寒性脓肿的后果:

  ①脓肿向体表或体腔溃破——窦道。

  ②冷脓肿溃破——混合性感染。

  ③脊柱结核的冷脓肿——压迫脊髓——瘫痪。

  5.病理性脱位与病理性骨折。

  6.后遗症

  ①关节腔纤维性粘连成纤维性强直;

  ②关节挛缩于非功能位——如:驼背;

  ③儿童肢体长度不等。

  (三)实验室检查

  1.血沉——病变是否静止和有无复发的重要指标。

  2.脓液做结核杆菌培养

  ·单纯性冷脓肿——阳性率约70%;

  ·混合性感染窦道中获得脓液——极低。

  3.血常规:

  轻度贫血;

  有混合感染时白细胞计数增高。

  (四)影像学检查

  1.X线——起病2个月后方有改变。

  2.MRI——有早期诊断价值。

  3.CT——可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。

  4.核素骨显像——可早期显示病灶,不能定性。

  5.B超——探查深部冷脓肿的位置和大小。

  6.关节镜检查及滑膜活检——诊断滑膜结核。

  (五)治疗原则

  1.全身支持及对症治疗(略)

  2.抗结核药物(略)

  3.局部治疗

  (1)局部制动:石膏固定、牵引,小关节结核固定1个月,大关节3个月。

  (2)局部注射抗结核药物

  ——最适用于:早期单纯性滑膜结核。

  常用链霉素、异烟肼。

  (3)手术

  1)病灶清除术——主要术式。

  将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉,并放入抗结核药物。

  2)切开排脓:全身状况不好,不能耐受病灶消除术者。

  病灶清除术——指征:

  ①有明显的死骨及大脓肿形成;

  ②窦道流脓经久不愈者;

  ③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者;

  ④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,即将发展为全关节结核者;

  ⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。

  病灶清除术——禁忌证:

  ①有其他脏器结核性病变尚处于活动期;

  ②有混合性感染、体温高、中毒症状明显者。

  3)其他:

  ①关节融合术——关节不稳定者;

  ②截骨术——矫正畸形;

  ③关节成形术——改善关节功能。

  脊柱结核

  脊柱结核——全身关节结核的首位。

  椎体结核占大多数,腰椎结核发生率最高,胸椎次之。

  (一)临床表现

  疼痛——最先出现的症状。

  1.腰椎结核:常用双手托住腰部,头及躯干向后倾。

  ●著名考点——拾物试验阳性。

  另一检查方法:

  患儿俯卧,检查者用双手提起患儿双足,将两下肢及骨盆轻轻上提,如有腰椎病变,由于肌痉挛,腰部保持僵直,生理前凸消失。

  后期有腰大肌脓肿形成(腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到)。

  2.颈椎结核:颈部疼痛+上肢麻木(神经根受刺激)。

  3.胸椎结核:背痛、腰骶部疼痛。脊柱后凸。

  (二)影像学检查

  X线:骨质破坏+椎间隙狭窄。

  ●寒性脓肿——软组织影增宽。

  腰3和腰4椎体相对侧骨质破坏,椎间隙显著变窄,腰3椎体楔形变

  CT——显示病灶部位,有无空洞和死骨形成,对腰大肌脓肿有独特的价值。

  黑箭:椎体骨质破坏;

  白箭:椎旁脓肿

  MRI——具有早期诊断价值,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

  脊柱结核并发截瘫

  ●胸椎结核发生截瘫最多见;

  ●颈椎次之。

  ●腰椎结核并发马尾神经受压——极为罕见

  (一)临床表现及诊断

  1.早期瘫痪——发生于病灶处于活动期。

  随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓。

  2.迟发性瘫痪——发生于病变已静止的后期。

  致瘫主要原因:瘢痕对脊髓产生环形压迫。

  愈合很多年后瘫痪(骨病变静止型截瘫)——脊柱后凸畸形或陈旧性病灶脱位,椎管前方所形成的骨嵴是主要致压因素。

  CT和MRI——显示病灶部位、受压情况。

  膝关节结核

  膝关节结核——占全身骨关节结核的第二位。

  (一)临床表现

  ●膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性,穿刺可得穿刺液。

  ●膝部屈曲挛缩。病理性脱位。

  ●寒性脓肿——慢性窦道,经久不愈。

  ●病变静止或愈合——纤维性强直,骨生长受抑制——两下肢不等长。

  (二)影像学与关节镜检查

  1.X线

  ●早期:仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。

  ●病程较长者:可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。

  ●后期:关节间隙消失,严重时出现股骨向后半脱位。

  2.CT与MRI

  ——特别是MRI具有早期诊断价值。

  3.关节镜检查

  对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值,并可作活检及镜下滑膜切除术。

  髋关节结核

  (一)临床表现——大纲不明确要求,但要求“诊断”!

  儿童:膝部疼痛。出现跛行。

  后期:腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。

  股骨头破坏明显——病理性脱位,通常为后脱位。

  愈合后遗留畸形:以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。

  髋关节结核——屈曲内收内旋

  髋关节结核——后脱位——屈曲内收内旋+下肢不等长

  检查试验:

  1.4字试验

  2.髋关节过伸试验。

  3.托马斯(Thomas)征

  ——髋关节有无屈曲畸形。

  【小结】

  腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆

  【口诀】拾物您得先弯腰,拓宽思路向前进!

  (二)影像学表现

  1.X线

  ●早期:局限性骨质疏松,关节囊肿胀,进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏。

  ●中期:空洞和死骨,严重者股骨头部几乎消失。

  ●后期:病理性后脱位。

  2.CT与MRI——可获得早期诊断。

  (三)诊断与鉴别诊断

  诊断:病史、症状+影像学

  鉴别诊断:

  1.暂时性滑膜炎

  2.儿童股骨头骨软骨病

  3.类风关

  4.化脓性关节炎

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