2020骨外科主治医师《相关及专业》第二十七章考点：运动系统慢性损伤

运动系统慢性损伤

1.慢性软组织损伤	（1）*腰肌劳损、 （2）*狭窄性腱鞘炎、 （3）*腱鞘囊肿、 （4）*肱骨外上髁炎的临床表现及治疗 （5）*肩周炎的病因、临床表现及治疗
2.骨的慢性损伤	*疲劳骨折的临床表现与治疗
3.软骨的慢性损伤	*胫骨结节骨软骨病
4.周围神经卡压综合征	（1）*腕管综合征的病因、表现和治疗 （2）*肘尺管（肘管）综合征 （3）*腕管综合征的表现和治疗——同（1）

　　一、慢性软组织损伤

　　(一)腰肌劳损

　　1.临床表现

　　(1)慢性疼痛。有固定压痛点。

　　(2)骶棘肌痉挛征。

　　(3)脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作及负重史。

　　2.治疗

　　(1)自我保健：定时改变姿势，避免弯腰持物——减轻症状、防止再发的根本方法。

　　(2)药物——局部应用或口服非甾体抗炎药物、外用肌松弛剂或痛点封闭。压痛点行激素注射。

　　(3)理疗、推拿、按摩。

　　(二)狭窄性腱鞘炎

　　好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的人;

　　·手指——弹响指或扳机指;拇指——弹响拇;

　　·腕部——桡骨茎突狭窄性腱鞘炎(deQuervain病)。

　　1.手指狭窄性腱鞘炎——最常见。

　　中、环指最多见，小指最少。

　　初时，晨起患指发僵，疼痛，缓慢活动后即消失;

　　逐渐出现弹响伴明显疼痛，自述痛在近侧指间关节;

　　严重者患指屈曲，不敢活动。

　　体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。

　　2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

　　腕关节桡侧疼痛，逐渐加重、无力提物。

　　查体：在桡骨茎突表面或其远侧局限性压痛。有时可扪及痛性结节。

　　Finkelstein试验阳性

　　——握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。

　　治疗：

　　①非手术：局部制动;腱鞘内注射醋酸泼尼松龙。

　　②手术：狭窄腱鞘切除术。小儿先天性——保守治疗无效，应手术。

　　(三)腱鞘囊肿

　　女性和青少年多见。

　　腕背、腕掌侧桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高。

　　1.临床表现

　　病变部出现一缓慢长大的包块。

　　查体：包块表面光滑，不与皮肤粘连。扪之如硬橡皮样实质性感觉。重压包块有酸胀痛。

　　穿刺：透明胶冻状物。

　　2.治疗

　　(1)非手术：

　　被挤压破裂可自愈。

　　囊内容物排出后，在囊内注入类固醇类药物并加压包扎，使囊腔粘连而消失。

　　(2)手术切除(多次复发者)。

　　(四)肱骨外上髁炎——“网球肘”。

　　1.临床表现

　　肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物。

　　查体：肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。

　　伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性——伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛。

　　2.治疗

　　(1)非手术——绝大多数有效。

　　①限制腕关节活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作。

　　②压痛点注射醋酸泼尼松龙+利多卡因。

　　③在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。

　　(2)手术(偶尔)：

　　早期治疗不当，病程长、症状顽固者。

　　(五)肩周炎——凝肩——“50肩”。

　　40岁以上中老年人。

　　女多于男，左多于右。

　　1.病因

　　(1)肩部原因：

　　①基本因素——软组织退行性变;

　　②激发因素——长期过度活动，姿势不良;

　　③其他——上肢外伤后肩部固定过久;肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当。

　　(2)肩外因素：

　　颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛——肩部肌持续性痉挛、缺血——肩周炎。

　　2.临床表现

　　逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。

　　随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段;同时伴肩关节活动受限。

　　初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来自于肱骨。

　　体检：

　　肩周肌群均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显——不能梳头、洗面、扎腰带(补充)。

　　三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛。

　　X线：肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

　　【】补充——MRI更特异。

　　3.治疗

　　有自然病程，1年左右能自愈。

　　(1)每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限(：注意!不是限制活动)。

　　(2)痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙。

　　(3)非甾体抗炎药、肌松弛剂。

　　(4)理疗、针灸、推拿按摩。

　　二、骨的慢性损伤

　　疲劳骨折——由于应力集中而引起。

　　好发于：第2跖骨干、肋骨。

　　1.临床表现

　　(1)疼痛——主要症状。

　　(2)体检：局部压痛及轻度骨性隆起，但无反常活动。

　　(3)X线：

　　1～2周内常无明显异常;

　　3～4周后可见一横行骨折线，周围有骨痂形成。

　　因此，当X线(-)时，早期诊断——放射性核素骨显像。

　　2.治疗

　　仅需局部外固定和正确的康复功能锻炼——多无移位。

　　三、软骨的慢性损伤

　　胫骨结节骨软骨病——0sgood-Schlatter病。

　　胫骨结节约在16岁时与胫骨上端骨骺融合，18岁时骨化为一整体。

　　1.临床表现

　　(1)好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。近期参加剧烈运动史。

　　胫骨结节处疼痛，与活动有明显关系。

　　(2)查体：

　　胫骨结节明显隆起。

　　局部质硬、压痛较重。

　　作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。

　　(3)X线：

　　胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等。

　　2.治疗

　　18岁后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变。

　　(1)非手术：

　　18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。

　　有明显疼痛者：辅以理疗或膝关节短期制动。

　　无须服用止痛药，亦不宜局部封闭。

　　(2)手术：

　　偶有成年后尚有小块碎裂骨骺未与胫骨结节融合而症状持续——钻孔或植骨术。

　　四、周围神经卡压综合征

　　(一)腕管综合征——最常见

　　正中神经在腕管内受压。

　　1.病因

　　(1)外源性压迫;管腔本身变小。

　　(2)管腔内容物增多、体积增大，如肿瘤。

　　(3)压力改变——腕管内压力在过度屈腕时为中立位的100倍;过度伸腕时为中立位的300倍。

　　2.临床表现

　　中年女性多见，男性常有职业病史。

　　(1)桡侧3个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。

　　夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕，症状可以减轻。

　　(2)体检：拇、示、中指感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。

　　A.屈腕试验(Phalen征)(+)

　　B.腕部正中神经Tinel征(+)

　　屈腕试验(Phalen征)

　　·屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90o，1分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状。

　　腕部正中神经Tinel征(补充)

　　叩击正中神经损伤的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。

　　3.治疗

　　(1)早期：腕关节制动于中立位。腕管内注射醋酸泼尼松龙。

　　(2)针对病因

　　A.腕管内腱鞘囊肿、良性肿瘤——切除。

　　B.腕管壁增厚、腕管狭窄——腕横韧带切开减压术。

　　正中神经已变硬或局限性膨大——神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松解术。

　　(二)肘管综合征(补充)

　　尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤。

　　1.临床表现

　　①首先发生：手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常(麻木或刺痛)。

　　随后：小指对掌无力及手指收、展不灵活。

　　②查体：

　　手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，环、小指呈爪状畸形。

　　·夹纸试验(+)

　　·尺神经沟处Tinel征(+)

　　③基础疾病表现：

　　·如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块。

　　④X线：局部有移位骨块或异常骨化等。

　　2.治疗

　　·尺神经前置术——基本治疗方法。

重要单元小结（）外文/征	提示疾病
弹响指、扳机指；弹响拇	手指腱鞘炎
Finkelstein试验阳性	桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
de Quervain病	桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性	肱骨外上髁炎（网球肘）
凝肩、“50肩”	肩周炎
0sgood－Schlatter病	胫骨结节骨软骨病
屈腕试验（Phalen征）（+）	腕管综合征（正中神经受压）
夹纸试验（+）	肘管综合征（尺神经受压）

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