2020年普通外科主治医师考试《相关及专业知识》章节考点：乳房疾病

　　一、乳腺纤维腺瘤

　　(一)临床特点

　　20～25岁(雌激素水平过高)。

　　单发，无自觉症状。

　　肿物质地韧、光滑、边界清楚、活动度大。

　　(二)处理——手术。

　　连同周围部分正常腺体一并完整切除。

　　二、急性乳腺炎

　　(一)病因

　　产后哺乳妇女，尤以初产妇为多。

　　1.乳头皮肤因乳儿吸吮而破裂，全身抗感染能力下降，病菌乘虚而入。

　　2.乳汁淤积：

　　乳头发育不良或乳管不通畅引起。

　　3.细菌侵入

　　——金黄色葡萄球菌感染。

　　(二)临床表现

　　1.早期——乳房局部疼痛、硬块、皮肤发热、发红，全身乏力、发热。

　　2.中期——疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大、寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。

　　3.后期——局部脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿可自行破溃，亦可穿入乳管，自乳头排出脓液。有时可形成乳腺后脓肿。

　　(三)治疗原则

　　1.非手术——预防重于治疗。

　　①暂停哺乳，保持乳管通畅，局部湿热敷。

　　②全身抗感染。

　　③炎症中后期终止哺乳——乙烯雌酚、溴隐亭、炒麦芽。

　　④中医。

　　2.手术治疗

　　——脓肿形成后及时切开引流。

　　两点注意：

　　轮辐方向放射状切开;

　　乳腺多间隔脓肿——在脓腔最低处或另做切口对口引流。

　　三、乳腺囊性增生症

　　(一)概述

　　常见于30～50岁。

　　病理：

　　乳管及腺泡周围的纤维组织增生，乳管上皮乳头样增生，伴乳管囊性扩张或周围囊肿形成。

　　(二)临床特点

　　乳房间断性胀疼和乳房肿块。

　　1.胀疼——多在月经前和月经期症状加重;

　　2.肿块——多发性，大小、质地可不均一，与周围组织不粘连，有时伴浆液性或血性乳头溢液——像癌!

　　(三)处理——对症+中医治疗。

　　如不能除外乳癌，可行切除活检。

　　【预防】定期乳房检查，月经结束后1周左右为最佳检查时间。

　　四、乳腺癌

　　(一)概述

　　40～60岁绝经期前后妇女。

　　病因：雌激素的作用、遗传因素、生育、哺乳等。

　　全身性疾病，需综合治疗。

　　(二)临床表现

　　1.早期

　　无症状的单发肿块，肿块好发于乳房外上象限，质地坚硬，欠光滑，边界不清，活动度差。

　　微小癌——<1cm——难以触及，多因钼靶或B超检查而发现。

　　2.中期

　　肿块逐渐增大，可出现局部皮肤凹陷(酒窝征);

　　乳头内陷或偏向癌肿方向;

　　腋窝淋巴结可肿大。

　　酒窝征——侵犯乳房悬韧带(cooper韧带)

　　3.进展期

　　癌肿细胞侵入皮下和皮内淋巴管引起皮肤水肿——橘皮样变。

　　肿物固定，有的破溃。

　　同侧腋窝淋巴结明显肿大或粘连成团。

　　橘皮征——侵入皮下和皮内淋巴管

　　进展期：3个特征性征象——常考点(TANG)!

　　1.酒窝征 2.橘皮样改变 3.乳头内陷

　　4.晚期

　　乳房大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，破溃肿物恶臭、出血、菜花样翻出。

　　可出现上肢水肿，锁骨上淋巴结转移及远处脏器转移灶。

　　5.特殊形式的乳癌

　　炎性乳癌、湿疹样癌(Paget病)

　　——补充(TANG)

　　(1)炎性乳腺癌：发展迅速、恶性程度高、预后差。

　　早期皮肤呈炎症样改变，迅速扩展至乳房大部，导致整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热，但一般无疼痛。

　　质硬而无明显肿块，常累及对侧。

　　(2)乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)：

　　恶性程度低，进展缓慢。

　　乳头瘙痒、烧灼感，有脱屑;之后乳头和乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样，进而形成溃疡。

　　单侧最常见，若出现双侧病变，倾向于考虑为湿疹或接触性皮炎。

　　(三)临床分期法

　　1.TNM分期——根据《外科学》教材完善

　　T 原发肿瘤

　　Tis　原位癌(非浸润性导管癌，及未查到乳腺肿块的乳头湿疹样癌)

　　T0　未查出原发癌瘤

　　T1 癌瘤最大径≤2cm

　　T2 癌瘤最大径>2cm，≤5cm

　　T3 癌瘤最大径>5cm

　　T4 癌瘤无论大小直接侵犯皮肤及胸壁，炎性乳腺癌亦属之。

　　N 区域淋巴结

　　N0 癌瘤同侧腋窝无肿大淋巴结

　　N1：同侧腋窝淋巴结转移，可推动。

　　N2：同侧腋窝淋巴结转移，融合或与周围组织粘连。

　　N3：同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。

　　M　 远处转移

　　M0　无远处转移

　　M1　有远处转移

　　【重要!】乳腺癌TNM分期——简化应试版()

Tis 原位癌+湿疹样癌（Paget病） T1：≤2cm T2：2-5cm T3：＞5cm T4：侵犯皮肤及胸壁+炎性乳癌

N1：可推动。 N2：粘连融合。 N3：出了腋窝。

M0：无远处转移 M1：有远处转移

　　2.临床分期

　　0期 TisN0M0

　　Ⅰ期 TlN0M0

　　Ⅱ期 T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0

　　Ⅲ期 T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

　　Ⅳ期 Ml任何TN

　　——怎么记?TANG

乳腺癌TNM分期记忆方法（
0期	TisN0M0	原位癌
Ⅰ期	TlN0M0	T1
Ⅱ期	T0-1NlM0，T2N0-1M0，T3N0M0	密码：011，201，30
Ⅲ期	T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0	太多了，呵呵，懒，不记
Ⅳ期	Ml，任何TN	转移了！！

　　(四)病理组织学分类

　　1.非浸润性癌

　　导管内癌、小叶原位癌。

　　2.浸润性癌

　　浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液腺癌、髓样癌、乳头状癌、管状癌、腺样囊性癌、分泌性癌、大汗腺癌、伴有化生的癌和少见癌。

　　(五)诊断和鉴别诊断

　　1.诊断——临床表现+体格检查+辅助检查。

　　2.鉴别诊断

　　(1)外伤性脂肪坏死。

　　(2)乳房结核：寒性脓肿，溃破后发生窦道。

　　(3)乳房囊性增生病：

　　多个大小不一、质韧的结节，分散在两侧整个乳房。

　　(六)治疗——综合：手术、化疗、内分泌、放疗、生物治疗。

　　1.手术，早期乳腺癌——首选治疗手段。

指定教材的术式选择（TANG小结）
①早期肿瘤且符合保乳手术条件	乳腺局部广泛切除+腋窝淋巴结清扫。
②普及术式	改良根治术
③有胸肌侵犯	根治术
④扩大根治术	已被淘汰。
⑤局部进展期	新辅助治疗降期后获得手术机会。
⑥晚期或有远处转移	姑息切除，减少瘤负荷、改善生存质量，为化疗、内分泌治疗提供条件。

　　【重要补充】乳腺癌的术式选择·TANG

乳腺癌术式选择（T充完善版）
1.保留乳房的切除术	完整切除肿块+周围1-2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性（冰冻）+腋淋巴结清扫 术后：放、化疗	I、Ⅱ期，且乳房有一定体积者。
2.改良根治术（普及）	保留胸肌，术后外观及上肢功能效果较好。	I、II期
3.根治术	整个乳房+胸大肌、胸小肌+腋窝、锁骨下淋巴结。	0、Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲ期
4.全乳房切除术	整个乳腺	原位癌、微小癌及年老体弱者
扩大根治术	根治术+清除胸骨旁淋巴结（已淘汰）

　　2.化疗、放疗

　　3.内分泌治疗——去势治疗：

　　①手术切除或放射线照射卵巢;

　　②药物去势

　　A.目前最常用：他莫昔芬(三苯氧胺)，ER(+)患者术后连续服用5年。

　　B.孕酮类。

　　C.来曲唑(弗隆)。

　　4.分子靶向治疗

　　HER-2单克隆抗体——Herceptin(赫塞汀)

　　——(TANG补充)曲妥珠单抗。

　　五、乳房检查

　　(一)乳房检查的内容及意义

　　1.视诊

　　(1)受检者姿势：坐位。

　　(2)乳腺外形。

　　(3)乳腺皮肤情况：颜色、有无粘连、凹陷(酒窝征)、水肿(毛囊处形成许多点状小孔——橘皮征)、发红或破溃。

　　(4)乳头：部位、大小、有无内陷、裂口、溃破、溢液。

　　(5)腋窝、锁骨上下是否膨满(有无肿大淋巴结)。

　　2.触诊

　　(1)受检者姿势：坐位或仰卧位。

　　(2)乳房检查：

　　·先健后患侧;

　　·顺序：乳房外上、外下、内下、内上、中央各区;

　　·记录：肿块部位、大小、表面情况、质地、边界及活动度、与皮肤有无粘连、与筋膜、胸肌是否固定。

　　(3)检查腋窝淋巴结方法(左侧为例)

　　面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻按揉、滑动检查腋顶、胸大肌旁。

　　腋窝后壁肩胛下群淋巴结要自背后检查。

　　记录：肿大淋巴结的数目、大小、硬度及其活动性。

　　(二)腋窝淋巴结分组

　　中央组、胸肌组、肩胛下组、锁骨下组。

　　(三)乳头溢液的检查

　　量、色泽、是否清亮，有无血性溢液——提示为乳腺导管内乳头状瘤或乳癌。

　　注意!血性溢液——首先不考虑癌!

　　(四)特殊检查方法

　　1.物理检查——乳腺红外线扫描、B超、乳腺液晶热图像。

　　2.X线

　　(1)乳腺钼靶：

　　恶性表现——不规则或呈分叶的高密度影，有钙化点小而密集，边缘有毛刺，邻近皮肤凹陷;

　　还可显示腋窝淋巴结情况。

　　(2)乳腺干板静电摄影：

　　具有边缘效应，能显示乳腺结构及腋窝淋巴结情况。

　　3.病理检查

　　①乳头溢液涂片细胞学检查;

　　②乳腺肿物细针穿刺细胞学检查;

　　③乳腺肿物切除组织学检查。

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