2020年外科主治医师考试知识点辅导：应激性溃疡

应激性溃疡

　　(一)概念：

　　· 机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变。

　　· 以胃为主，表现有急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔。

　　(二)病因(重要!)

　　1.Curling溃疡：中度、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡。

　　2.Cushing溃疡：脑伤、颅内手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症。

　　3.其他：重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病。

　　4.重度休克、严重全身感染可诱发本病。

　　(三)临床表现

　　①不严重时无上腹痛和其他胃部症状，常被忽视。

　　②早期表现：呕血和排柏油样便(即上消化道大出血)。

　　③大出血可导致休克;反复出血可导致贫血。

　　④并发穿孔时，即有腹部疼痛、压痛、肌紧张等腹膜炎。

　　·既往病史：创伤、烧伤、休克或脓毒症等。

　　·胃镜检查可证明病变。

　　(四)治疗(先内科后外科)

　　五、急性肝衰竭

　　(一)发病原因

　　1.病毒性肝炎，以乙型肝炎最常见。

　　2.化学物中毒：甲基多巴、乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、氟烷、四氯化碳、黄磷等，可能引起肝衰竭。

　　3.严重创伤、休克、严重感染。原先有肝硬化、阻塞性黄疸等肝功能障碍的病人易并发ALF;广泛性肝切除术、门体静脉分流术后可能并发ALF。

　　4.其他：妊娠期(多在后3个月)、Wilson病等过程中也可发生。

　　二甲基亚硝铵

　　(二)临床表现★

　　1.意识障碍-肝性脑病：

　　①肝衰竭时代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸、芳香族氨基酸等均可能影响中枢神经。

　　②低血糖、酸碱失衡、缺氧或DIC等可使脑损害加重。

　　附：肝性脑病分度

　　Ⅰ度为情绪改变。

　　Ⅱ度为瞌睡和行动不自主。

　　Ⅲ度为嗜睡，但尚可唤醒。

　　Ⅳ度为昏迷不醒、反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变。

　　2.黄疸为血胆红素增高的表现。

　　3.肝臭 呼气常有特殊的甜酸气味(似烂水果味)。

　　4.出血 可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等。

　　5.并发其他器官系统功能障碍：

　　①脑水肿：发生在Ⅲ度- Ⅳ度肝性脑病基础上。

　　②肺水肿：cap通透性增加，呼吸加深加快，起初呼碱，后期并发ARDS。

　　③肾衰竭：功能降低，尿量减少，氮质血症，(肝肾综合征)。

　　④感染加重或发生：原发性细菌性腹膜炎最多见。

　　6.实验室检查

　　(三)治疗

　　1.病因治疗：尽快清除毒物，并解毒治疗。

　　2.支持治疗：适量输注新鲜血浆和清蛋白。

　　改变营养方法：

　　①可用葡萄糖和支链氨基酸。

　　②不用脂肪乳剂。

　　③限用一般的氨基酸合剂。

　　3.口服乳果糖，以排软便2～3次/日为度;也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。

　　4.防治MODS。

　　5.人工肝辅助治疗和肝移植。

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