2019年普通外科学主治医师考试专业实践能力章节知识点之甲状腺功能亢进

二、甲状腺功能亢进

(一)分类和特点

甲亢的分度

BMR=(脉率+脉压)-111

正常：-10～+10%

轻度甲亢：+20～+30%

中度甲亢：+30～+60%

重度甲亢：>+60%

(二)外科治疗适应证

1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上、原发性甲亢。

3.腺体大、伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

(三)外科治疗要点

1.充分的术前准备：预防术后甲状腺危象的重要一环。

2.术式：双侧甲状腺次全切除术：80%～90%+峡部。

3.避免损伤喉上神经、喉返神经、甲状旁腺。

4.术中严格止血，术毕置引流物，防止术后出血和导致窒息。

(四)术前准备

1.心理准备：镇静剂和安眠药。

2.术前检查：

1)颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位;

2)检查心脏有无并发症;

3)喉镜——声带功能;

4)测定基础代谢率了解甲亢程度。

3.药物准备

(1)碘剂：2～3周，甲亢症状得到控制(脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下)。

(2)硫氧嘧啶类加碘剂：

先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服，改服碘剂1～2周，再行手术;

(3)普萘洛尔，不能用阿托品。

(五)术后并发症及其处理

1.呼吸困难和窒息。

(1)原因：①切口出血;②喉头水肿;③气管塌陷;④双侧喉返神经损伤;⑤气管痉挛。

(2)处理：剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。

2.喉返神经损伤：

1)一侧损伤——声嘶——健侧代偿;

2)双侧损伤——声带麻痹引起的失音和呼吸困难——气管切开。

3.喉上神经损伤——音调降低(外支)、饮水呛咳(内支)——理疗后可自行恢复。

重要小结(TANG)

(1)喉上神经

内支——感觉支损伤——饮水呛咳;

外支(甲上动脉)——运动支损伤——声调降低。

(2)喉返神经(甲下动脉)

一侧损伤——声嘶;

双侧损伤——失音、呼吸困难、窒息。

4.手足抽搐——术后1～3天出现。

原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响——甲状旁腺功能低下。

处理：

静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml;

轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙;

重症：加服维生素D3——促进钙吸收;

限制肉类、乳品和蛋类食品——为什么?

——含磷高，影响钙吸收。

5.甲状腺危象——与术前准备不充分有关。

甲状腺素过量释放——暴发性肾上腺素能兴奋现象。

(1)表现：

术后12～36小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。

可迅速发展至休克甚至死亡(20～30%)。

(2)治疗：

【补充】肾上腺素能阻滞剂：利血平肌注或胍乙啶口服。

①碘剂：口服，紧急时静滴——降低血液中甲状腺素水平;②激素——拮抗过多甲状腺素的反应;③静脉应用普萘洛尔;④镇静剂;⑤降温;⑥吸氧;⑦静脉输入大量葡萄糖溶液——补充能量;⑧出现心功能不全——西地兰。

6.甲状腺功能低下

原因：切除甲状腺组织过多。

临表：

粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。

疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。

治疗：甲状腺素(替代治疗)。