卫生资格考试《呼吸内科诊疗常规》：肺脓肿

　　肺脓肿

　　肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。

　　病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：

　　(一)吸入性肺脓肿

　　病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。病原体多为厌氧菌。

　　(二)继发性肺脓肿

　　某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎等，以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞。肺部邻近器官化脓性病变。

　　(三)血源性肺脓肿

　　因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

　　【临床表现】

　　1、吸人性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。

　　2、急性起病，畏寒、高热，体温达39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。

　　3、于发病的10-14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300-500ml，静置后可分成3层。

　　4、血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

　　5、初起时可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音;继之出现肺实变体征;肺脓腔增大时，出现空瓮音。

　　【入院检查】

　　血常规、尿常规、便常规检查

　　肝炎病毒检测

　　血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　痰细菌培养+药敏实验

　　痰结核菌检查

　　血细菌培养+药敏实验

　　心电图

　　胸部影像学检查(CR或CT)

　　气管镜检查

　　肝、胆、脾彩超

　　【诊断和鉴别诊断】

　　病史结合临床表现，痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断和抗菌药物的选用有重要价值。应与下列疾病相鉴别。

　　(一)细菌性肺炎

　　(二)空洞性肺结核继发感染

　　(三)支气管肺癌

　　对4O岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查。

　　(四)肺囊肿继发感染

　　【治疗】

　　治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

　　(一)抗菌药物治疗

　　吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染，青霉素1000万U/d分次静脉滴注。体温一般在治疗3-10天内降至正常。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次静脉滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次静脉滴注。

　　血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁。

　　阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物。

　　抗菌药物疗程8-12周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

　　(二)脓液引流

　　痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

　　(三)手术治疗

　　适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效或危及生命。③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

　　【住院期间的监测指标】

　　体温

　　血常规

　　X线胸片

　　【出院标准】

　　体温、血常规正常

　　X线胸片炎症有吸收

　　【出院医嘱】

　　巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

　　休息，加强营养。随诊。