呼吸内科诊疗技术：支气管哮喘

【 病史采集 】

1.发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

【 物理检查 】

1.双肺哮鸣音。

2.肋间肌内凹。

3.心动过速。

4.奇脉。

5.紫绀或意识模糊。

【 辅助检查 】

1.支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。

2.最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。

3.支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4.抗原皮试。

5.动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6.胸部X线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

【 并发症 】

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

【 诊断要点 】

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

【 鉴别诊断 】

鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。

【 治疗原则 】

1.治疗目标：

(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。

(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。

(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2.药物治疗：

(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于14天不必逐步减量。

(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻-中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草(Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。

(3) B2-受体激动剂：短效B2-激动剂，如沙丁胺醇(salbutamol)，叔丁喘宁(Terbutalin)，需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。