呼吸内科诊疗技术：肺部真菌感染

【 病史采集 】

1.易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。

2.症状：

(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。

(2) 全身症状：发热、消瘦、乏力。

【 物理检查 】

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。

2.胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。

【 辅助检查 】

1.实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。

2.器械检查：

(1) 胸部X线;

(2) 纤维支气管检查;

(3) 肺组织活检。

【 诊断要点 】

1.有导致免疫功能缺陷的基础病。

2.症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。

3.体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。

4.实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。

5.胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。

肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。

6.纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。

7.其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。

【 鉴别诊断 】

1.细菌性肺炎;

2.肺结核;

3.肺癌。

【 治疗原则 】

放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。

1.两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。

2.咪唑类：

(1) 咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。

(2) 酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。

(3) 氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。

3.氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。

【 疗效标准 】

1.治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。

2.好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。

【 出院标准 】

达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。