内科诊疗常规：高脂血症和高脂蛋白血症

【病史采集】

1.引起本症的基础病(如糖尿病、甲减和粘液性水肿，肾病综合征，肝病、胰腺炎、痛风等)的起始、治疗经过和治疗效果。

2.有否长期应用女性避孕药。

3.有否长期饮酒。

4.饮食、营养状况。

5.家族成员状况。

【体格检查】

1.全面各系统体检及基础病的专科检查。

2.黄色瘤、老年环。

【实验室检查】

1.一般的实验室检查与基础病的专科实验室检查。

2.血清外观，完全澄清或有否顶层呈“奶油样盖”。

3.血脂测定：总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)。

4.脂蛋白电泳。

【诊断及分型】

本证诊断主要依靠实验室检查。必须从有关疾病、家族史、饮食习惯等因素中探测考虑到此可能性，而进一步检查，方能确诊高脂蛋白血症并分型。

I型：高乳糜微粒血症，极低密度脂蛋白(VLDL)异常或轻度增高。

II型：高B脂蛋白血症，低密度脂蛋白(LDL)异常增高。Ⅱ2b型VLDL也增高，Ⅱa型VLDL正常。

III型：“漂浮β”或“阔β”带型，血浆中胆固醇含量异常高和异常电泳迁移率的VLDL。

IV型：高前一β脂蛋白症，LVDL增高，LDL不增高且无乳糜微粒存在。

V型：高前一β脂蛋白血症和乳糜微粒血症VLDL增高。

根据血胆固醇和甘油含量将高脂血症推测为各种类型的高脂蛋白血症：单纯性高胆固醇血症一II型，大部分为IIa型。

单纯性TG增高血症一一IV型，偶见III型。

胆固醇增高，TGl.65—4.4mmo[/L(150—400mg/‘d1)一一各种类型，主要属IIb型。

胆固醇增高TG4.4～11.mmol/L(300～1000mg/d1)一一IV、V型，极少数为III型。

胆固醇增高，TG>11mmol/L(1000mg/d1)一一V型，极少数为I型。

【治疗原则】

1.原发病治疗。

2.控翩饮食和体力活动：

I型：低脂饮食(20～30g/d)。

II型：低脂，低胆固醇饮食、控制总热量。

III、IV、V型：低脂、低胆固醇饮食，限制总热量及糖。超重者，指导进行循序渐进的积极体育活动。

3.药物治疗：

经饮食及体育锻炼治疗后，仍有下列情况之一者，应考虑加用药物治疗。

(1)无其他危险因子，但LDL胆固醇大于或等于4.9mmol/L(190mg/d1);

(2)有2个其他危险因子(如吸烟、高血压、HDL胆固醇低、早年发生冠心病家族史等)，且LDL胆固醇大于或等于4.1mmoL/L(160mg/d1);

(3)TG大于或等于2.3mmol/L(200mg/d1)。

(4)主要药物：

①羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂：目前有辛、洛、普、氟、阿托伐他丁等，适用于Ⅱa、Ⅱb型。孕妇、哺乳妇、活动性肝炎、持续性转氨酶增高者禁用;儿童、曾有肝病者、酗酒者慎用。

②纤维酸类：目前有菲诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，III型首选药，对IV、V型也有效。孕妇、哺乳妇、肝病、严重肾功能不全、心肌梗塞、癫痫者忌用。

③胆酸结合树脂：目前有考来烯胺、考来替泊等，Ⅱa型理想药，不宜独用于Ⅱb型。主要副作用为胃肠道反应，严重者胃肠出血。

④烟酸类：(烟酸Nicotine Acid;阿西莫司.Acipimox)，适用于II、III、IV、V型。付作用多，目前少用。

⑤亚油酸及其复方制剂和许中西医混合剂，如脉康、心脉宁、降脂平、绞股兰等，也有一定降血脂作用。

4.控制标准：

(1)无其他危险因子存在：LDL胆固醇<4.1mmol/L(160mg/d1)。

(2)有2个其他危险因子存在：LDL胆固醇<3.4：mmol/L(130mg/d1)。