呼吸系统内科诊疗技术：慢性肺源性心脏病

　　一、概述

　　是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

　　二、典型病史

　　原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。

　　三、典型体征

　　(一)肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征;肺动脉高压(肺动脉第二音亢进);右心肥大(三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动)。

　　(二)肺心功能失代偿期(包括急性发作期)：(1)呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。(2)心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。

　　四、入院常规检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4.动脉血气分

　　5.胸部影像学检查(CR或CT)

　　6.痰细菌培养+药敏

　　7.痰查结核菌

　　8.肺功能检查

　　9.心脏彩超(PDE)

　　五、诊断依据

　　1. 肺、心功能代偿期： 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。

　　2. 肺、心功能失代偿期： 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。

　　3. 辅助检查诊断标准

　　1). X线标准：右下肺动脉扩张，横径≥15MM;其横径与气管横径比≥1.07;肺动脉段中度突出或其高度≥3MM;右心室增大。

　　2). 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，(需除外心肌梗塞)

　　3). 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。

　　六、鉴别诊断

　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型的心绞痛、心梗病史;⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史;⑶心电图;⑷X射线、心电图、PDE等左室大表现。

　　2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史;⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变;⑶PDE

　　1. 心肌病：⑴全心大;⑵无慢性呼吸道病史;⑶X-ray无肺高压表现

　　七、治疗方案

　　1.急性加重期(失代偿期)治疗：

　　(1)控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。

　　(2)保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。

　　(3)氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭

　　(4)心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1)感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2)以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。

　　(5)控制心率失常

　　(6)抗凝治疗

　　(7)加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。

　　2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。

　　3. 肺性脑病的治疗

　　(1)去除诱因

　　(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留

　　(3)呼吸兴奋剂的应用

　　(4)肾上腺皮质激素的应用

　　(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。

　　(6)机械通气。

　　八、住院期间监测指标

　　1. 动脉血气分析

　　2. 症状及体征

　　3. 感染

　　4. 心电图与PDE

　　5. 肝肾功能

　　6. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。

　　十、出院医嘱

　　1.防治基础病

　　2.家庭氧疗

　　3.休息

　　4.随诊