呼吸系统内科诊疗技术：支气管肺癌

　　一、概述

　　肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体，按解剖部位分为

　　1.中心型：发生在段支气管以上的肿瘤，以鳞癌和小细胞癌较多见。

　　2.周边型：发生在段支气管以下的肿瘤，以腺癌较多见。

　　二、症状及体征

　　1.由原发肿瘤引起的症状和体征

　　(1)咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。

　　(2)咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。

　　(3)气短：活动后气短。

　　(4)胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。

　　(5)胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。

　　(6)发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。

　　2.肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状

　　(1)声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。

　　(2)上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张及胸壁浅表静脉怒张。

　　(3)颈交感神经麻痹综合症：(Horner综合症)颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。

　　(4)臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。

　　(5)呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。

　　(6)膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动。

　　3..肺外表现

　　(1)常见有杵状指、肥大性骨关节病。

　　(2)锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。

　　如：库兴氏综合症;抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血症，男性女乳;神经肌肉综合征;患癌综合征;皮肤改变。

　　三、入院检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子、血糖)

　　4.动脉血气分

　　5.痰细菌培养+药敏

　　6.痰查结核菌

　　7.痰脱落细胞检查

　　8.血清肿瘤标记物检查

　　9.胸部影像学检查(CR或CT)

　　10.纤维支气管镜检查

　　11.心电图检查

　　12.腹部超声检查

　　13.骨ECT检查

　　14.头CT检查

　　四、诊断：

　　1.症状

　　2.辅助检查

　　1).X线检查：胸部平片、CT、MRI

　　主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、局限性肺吕肿、阻塞性肺炎。胸部CT可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系。

　　2).痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。

　　3).纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变，并取活组织或者刷片检查。

　　4).B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。

　　5).活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺活检转移淋巴结活检。

　　6).ECT骨扫描：检查有无骨转移。

　　五、鉴别诊断

　　1.肺结核。痰查结核菌，结核菌素试验，PPD抗体检查，胸部X线和CT检查。

　　2.肺炎：胸部X线和CT检查，痰菌培养，血常规检查。

　　3.肺脓肿：胸部X线和CT检查

　　4.结核性胸膜炎：胸穿检查胸液。

　　六、治疗

　　1.手术治疗：Ⅰ、Ⅱ期非小细胞癌首选手术治疗。局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术率，提高治愈率，凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突2㎝以内者，不宜手术。

　　2.化学药物治疗

　　1)小细胞癌化疗方案

　　a.CAV方案

　　环磷酰胺(CTX)1000㎎/㎡，静脉滴注，第1天

　　阿霉不素(ADM)50㎎/㎡，静脉滴注，第1天

　　长春新碱(VCR)1㎎/㎡，静脉滴注，第1天

　　每三周重复一次。

　　b.EC方案

　　卡铂(CBP)300㎎/㎡，静脉滴注，第1天

　　鬼臼乙叉甙(VP-16)120㎎/㎡，静脉滴注，第1～3天

　　c.EP方案

　　VP-16 100㎎/(㎡·d)，ivdsop，第1～3day

　　DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1天，每3周为一个周期。

　　d.ACE方案

　　CTX 1000㎎/㎡，ivdrop，第1day

　　ADM 45㎎/㎡，ivdrop，第1day

　　VP-16 80㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～3d，每3周为一个周期。

　　e.VIP方案

　　VP-16 75㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～4d

　　IRO 1200㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～4d

　　DDP 20㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～4d，每3周为一周期

　　2)非小细胞癌化疗方案

　　a.EP方案

　　VP-16 100㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～3d

　　DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3～4周为一周期

　　b.GP方案

　　GEM 1000㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1、8、15d

　　DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周为一周期

　　c.NP方案

　　NVB 25～30㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1、8、15d

　　DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周为一周期

　　d.TP方案

　　TXL 135～175㎎/㎡，ivdrop，第1d

　　DDP 75～80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3周为一周期

　　3.放射治疗

　　(1)适应症

　　①各种原因不能手术的早期(Ⅰ、Ⅱ期)非小细胞肺癌。

　　②肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。

　　③肿瘤位于手术难于切除部位。

　　④纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。

　　⑤气管恶性肿瘤。

　　⑥肺癌转移，肺癌骨转移。

　　⑦肺癌致上腔静脉综合症。

　　(2)禁忌症：

　　①癌症晚期恶病质者。

　　②心肺或肾功能差。

　　③有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。

　　④伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。

　　⑤血白细胞低于(2.0-3.0)×109/L，或血小板低于(30-50)×109/L，有大出血倾向者。

　　⑥全身广泛转移者。

　　4.生物反应调节剂(BRM)

　　应用各种免疫增强剂：

　　(1)小剂量干扰素，(2×106μ)每周3次。

　　(2)转移因子，左旋咪唑

　　(3)集落刺激因子