内科诊疗常规：癌性胸膜腔积液

癌性胸膜腔积液又称恶性胸膜腔积液，指恶性肿瘤波及胸膜或向胸膜转移时出现的胸膜腔积液。恶性胸膜腔积液约占内科全部胸膜腔积液的20%，是60岁以上渗出性胸膜腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，而原发于胸膜的肿瘤较少见。

【病因】

引起癌性胸膜腔积液最主要的是胸膜转移性肿瘤，其中以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最为常见。原发性胸膜肿瘤即胸膜间皮瘤也可导致胸膜腔积液。偶见于卵巢、子宫或胃肿瘤者。

【病理】

肿瘤引起胸膜腔积液可能有下列几种原因：

1.肿瘤胸膜转移，使血管通透性增加。

2.肿瘤压迫淋巴管或胸导管，使淋巴液回流受阻。

3.肿瘤压迫或阻塞支气管，产生肺膨胀不良，使胸膜腔内压降低。

4.其他如并发低白蛋白血症、阻塞性肺炎、肺梗死或心包填塞等均可加重或诱发胸膜腔积液。

【诊断】

1.症状：癌性胸膜腔积液患者除原发疾病表现外，主要有下列表现：

(1)呼吸困难：与胸膜腔积液形成速度与积液量有关，严重者休息时即可出现气促，甚至出现端坐呼吸。

(2)胸痛：与胸膜转移与胸膜炎症有关。肿瘤壁层胸膜转移时出现的胸痛往往是持续性，不因胸水增多而缓解。

(3)咳嗽：一般为刺激性干咳，与胸膜腔积液或气管壁受压有关。

2.体征：除原发肿瘤外主要表现为胸膜腔积液体征。部分患者有锁骨上淋巴结肿大、杵状指等。

3.胸腔B超检查：主要用于确定有无胸膜腔积液和定位，对胸膜腔积液的性质和胸膜肿块也有协助诊断作用。

4.胸部x线检查：常规胸透和胸片是诊断胸膜腔积液的基本方法，为进一步明确癌性胸液的病因多有赖于胸部CT检查，后者对肿瘤的分期和治疗方案的制定有重要作用。

5.MRI检查：在恶性胸膜腔积液的诊断上可补充CT扫描的不足，尤其在判断肿瘤是否侵犯胸壁、血管、心包或心脏有较高的价值。

6.胸腔穿刺抽液检查：当胸液检查有下列特点时要考虑恶性胸液可能：

(1)外观呈血性或浆液血性;

(2)胸液LDH>8.35umol·s¯1/L(500u/L)，同时LDH同工酶表现为LDH2升高，LDH4和LDH5降低;

(3)胸液cEA>20ug/L。胸液细胞学检查如能找到肿瘤细胞更有助于诊断。

7.胸膜针刺活检：阳性率约40%～70%，有条件时可考虑使用。

8.胸腔镜检查或开胸探查：部分病人经上述检查仍不能确诊者，有条件的可行胸腔镜直视下取活组织进行检查。如高度怀疑为恶性胸液的患者，为不失手术时机，必要时还可考虑开胸探查。

9.纤维支气管镜检查：对伴咯血或胸片异常的原因不明的胸膜腔积液患者应作纤维支气管镜检查，以协助诊断。

10.鉴别诊断：主要与结核性和风湿性疾病胸膜腔积液进行鉴别

【诊断标准】

对于年龄在40岁以上的男性患者，如出现原因不明的胸膜腔积液，尤其为血性胸液、胸液增长快者，或采用正规抗结核治疗无效，应考虑恶性胸液可能。应多次行胸液细胞学检查，必要时行胸膜活检或其他相关检查，以明确诊断。

【治疗】

1.手术治疗：过去认为，肿瘤患者出现胸膜腔积液是手术治疗的禁忌证，但在临床上对于非肿瘤直接侵犯而由阻塞性肺炎、肺不张或纵隔淋巴管受阻所致的胸膜腔积液患者不应轻易放弃根治性手术。

2.全身性化疗：主要用于小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等对化疗敏感者，当机体一般状况较好时可考虑全身性化疗。

3.局部化疗：多在胸腔穿刺抽液时进行，常用的药物有氮芥、顺铂等，对缓解症状、延长生存期和改善生活质量有一定效果。此外，生物制剂也有一定疗效(如高聚金葡素)。

【预后】

平均生存期取决于原发肿瘤组织类型、转移方式、治疗情况和患者平均年龄等因素。预后差，肺癌并胸膜腔积液的生存期平均为6月，乳腺癌约1年左右。