内科诊疗常规：胸膜腔积液

正常人胸膜腔有少量液体(约3～30m1)，在呼吸运动时起润滑作用。任何病理原因导致液体产生增多或(和)吸收减少时，使胸膜腔液体积聚，即为胸膜腔积液(pleural effusion)，其液体可以是水、血、乳糜或脓液等。胸膜腔积液是临床上常见征象，既可由胸膜疾病所致，也可由其他脏器的疾病引起，因此当患者出现胸膜腔积液时，医生应该确定其原发疾病，再行相应治疗。

【病因】

产生胸膜腔积液原因很多，根据积液性质大致可分为漏出液和渗出液两大类。

导致漏出液的疾病有充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征、营养不良所致的低蛋白血症、腹膜透析、药物过敏和放射反应、粘液性水肿、结节病等。

导致渗出液的病因包括：

1.感染性疾病：包括细菌(以结核杆菌最多见)、真菌、寄生虫(如并殖吸虫)、支原体和病毒等所致的感染。

2.恶性肿瘤：包括胸膜本身的肿瘤(如胸膜间皮瘤)和其他部位恶性肿瘤的胸膜转移(如肺癌和乳腺癌)。

3.风湿性疾病：如系统性红斑狼疮(system lupus erythematosus，sLE)和类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)等。

4.其他：如胸部外伤、手术、食管瘘、胸导管阻塞或破裂、膈下病变、肺梗死或I变态反应性疾病等均可导致胸膜陵积液。偶见于尿毒症、结节病、Meig综合征以及心力衰竭的陈旧性积液等。

【病理】

从病理生理或发病机制角度来看，胸膜腔积液的产生可见于下情况。

1.胸膜毛细血管静脉压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等，常引起漏出液。

2.胸膜毛细血管壁通透性升高：可见于胸膜炎症(结核性或肺炎旁性)、胸膜;肿瘤(胸膜间皮瘤或转移性肿瘤)、风湿性疾病、膈下疾病(如膈下脓肿或急性胰!腺炎)和肺梗死等，产生渗出液。

3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低：如肝硬化、肾小球肾炎、肾病综合征、营养不良所致低蛋白血症等，引起漏出液。

4.胸膜淋巴引流障碍：如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，可引起渗出液。

5.其他：如外伤、食管破裂、主动脉瘤破裂可引起血胸;胸导管受阻可导致乳糜胸。

【诊断】

1.症状：症状轻重取决于积液量的多少和增长速度。早期病人可无任何症状，部分人因胸膜受刺激，可出现针刺样胸痛，咳嗽或深呼吸时加重。出现大量胸膜腔积液时患者可出现气促、胸闷。

2.体征：早期常无异常或仅闻及胸膜摩擦音。典型胸膜腔积液体征表现为气管及心界向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸运动受限、触觉语颤减弱、叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。

3.x线检查：胸部透视和胸片是诊断胸膜腔积液的有效手段。当积液量超过300ml时正位胸片肋膈角变钝;积液量更多时中下肺野呈均匀一致的密度增高阴影，上界呈外高内低的弧形边缘。伴有胸膜腔积气时可见液平。须注意的是，包裹性积液、叶间积液和肺底积液在临床上容易漏诊或误诊。包裹性积液可表现为球形或块状阴影，易误诊为肿瘤，侧位胸片可资鉴别。叶间积液表现为双凸透镜状阴影，与肺不张、肿瘤易相混。肺底积液可表现为膈肌抬高或肺下界与胃泡区距离加宽，容易被忽视。必要时还可作CT检查，对寻找肺内原发灶或了解纵隔淋巴结等情况有帮助。

4.超声波检查：常用来鉴别胸膜腔积液与胸膜增厚，并有助于判断积液程度、性质和胸腔穿刺定位。

5.胸液检查：凡是胸膜腔积液患者都应争取抽取胸液进行有关实验室或特殊检查，可以确定胸液性质是渗出液或漏出液，对某些疾病的诊断还有提示作用。

近年来用来鉴别渗出液和漏出液的指标见附录一之八，但作出判断仍需结合临床。

1.一般检查：漏出液中白细胞常<100x 106/L，以淋巴细胞及间皮细胞为主;渗出液常>500×106/L，结核性以淋巴细胞为主;化脓性感染常>10000×106/L，以中性粒细胞为主伴细胞变性。胸液中嗜酸粒细胞增多(>5%)见于并殖吸虫病、肺胸阿米巴病、肺梗死等疾病，也可见于风湿性疾病、恶性肿瘤、肺结核或肺炎所伴的胸膜腔积液。此外，反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸粒细胞增多。

胸液中红细胞为5～10×109/L时，便呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核性引起。肉眼为血性，红细胞计数多在100×109/L以上，见于外伤、肺梗死或恶性肿瘤所致的血胸。出血性渗出液与真正的血胸的鉴别，以胸液中红细胞比容或血红蛋白含量与外周血相比较，出血性渗出液少有血红蛋白>10g/L或红细胞压积>10%者。血性胸液有时还要排除是否穿刺损伤所致。

2.酶学检查：对良、恶性胸膜腔积液的鉴别有一定意义，常用的有乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)和血管紧张素转化酶(ACE)等。

胸液中LDH含量增高，>3.33umol·s-1/L(2001U/L)，或胸液LDH/血清LDH>O.6时，可诊断为渗出液;胸液LDH>8.35umol·sˉ1/L(5001u/L)提示恶性肿瘤或肺炎所伴胸液已经并发感染。

ADA在结核性胸液中明显增高，均值102±52.IU/L，明显高于癌性的24.4±11.7U/L，故有人认为ADA<45U/L者基本可以除外结核。

LZM在结核性胸液中亦明显高于癌性，LZM>60mg/L多为结核性，降低多考虑癌性或其他原因所致胸液。

结核性胸液时胸液与血清中ACE均增高。当胸液ACE>30u/L，且胸液/血清ACE>l时，提示结核性;若胸液ACE<25U/L，胸液/血清ACE<1时，则可能为癌性。

其他有关的检查还包括胸液淀粉酶(胰腺疾病所致者增高)、透明质酸酶(胸膜间皮瘤时升高)、癌胚抗原(恶性胸液时升高)及前列腺素E测定(有助于渗出液与漏出液鉴别)，可根据病人具体情况选用。

3.病原学检查：渗出液离心沉淀物涂片可作革兰或抗酸染色找致病菌。脓性者作厌氧菌和需氧菌培养。必要时还应作结核菌或真菌培养。巧克力色脓液要查阿米巴滋养体。

4.脱落细胞检查：癌性胸液可找到肿瘤细胞，连续检查6次标本有助于提高阳性率。间皮细胞在结核性胸膜炎时多<1%，若问皮细胞量多，常可排除结核性胸液，而应考虑风湿性疾病或胸膜肿瘤。胸膜间皮瘤时间皮细胞常明显升高。胸液细胞染色体呈现非整倍体、假二倍体或标记染色体(染色体易位、缺乏、倒位、等臂或环状染色体)，提示恶性胸液。此外，系统性红斑狼疮病人胸液中可找到狼疮细胞(LE细胞)，有时比周围血更易查见。

5.其他：乳糜胸外观呈乳状，无味，胸液中含甘油三酯较多，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂。乳糜样胸液是陈旧积液胆固醇积聚集所致，胆固醇含量>2.59mmoL/L或胸水中出现胆固醇结晶，但甘油三酯正常，见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液、肝硬化或类风湿性关节炎等。考虑风湿性疾病所致胸液可检查胸液中类风湿因子(RF)滴度、抗核抗体或补体等，系统性红斑狼疮时抗核抗体可阳性，补体C3、C4含量甚低;类风湿性关节炎时cH50和C3、C4低下，RF常阳性，对诊断有一定帮助。γ干扰素升高见于结核性，降低则见于肿瘤性。还有人检测胸液中葡萄糖含量、pH值等，具体价值尚有待于进一步探讨。

6.胸膜活检：经皮胸膜活组织检查对于鉴别有无肿瘤以及判定胸膜结核很有帮助。拟诊结核病时，活检标本还应作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。

7.胸腔镜检查;可在直视下观察病变部位及其范围，并可取活组织送细菌学、病理学检查，阳性率可达70%一100%。但检查有一定创伤性，应严格掌握其适应证，注意严防出血、继发感染、皮下气肿等并发症。

8.开胸探查：经以上方法仍不能确诊者可考虑开胸探查，但对那些无手术根治指征的病例则不宜开胸探查。

【治疗】

胸膜腔积液表现为漏出液者，主要针对原发病进行治疗。若积液量很大，可以适当胸腔穿刺抽液，以缓解症状，促进其吸收。 渗出性胸膜积液可以采取下列治疗措施：

1.一般治疗：卧床休息，剧烈胸痛可辅以镇痛剂，咳嗽剧烈者用止咳药如磷酸可待因0.03g口服。

2.胸腔穿刺抽液：少量积液无需特殊处理，胸液量大时，一般每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，防止抽液过快过多而引起复张性肺水肿。

3.积极治疗原发病：根据原发疾病的不同，选择相应的治疗措施见。

4.手术治疗：适用于慢性脓胸、乳糜胸及严重血胸或血气胸患者，经内科保守治疗无效时可考虑。