内科诊疗常规：胸膜炎

胸膜炎(pleurisy)指壁层或脏层胸膜的炎症，可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、脓胸等。在多数情况下，常伴有胸膜腔积液。

【病因】

引起胸膜炎的病因很多，一般可分为下列几大类：

1.感染性：几乎各种病原微生物都可以引起胸膜炎，常见有结核杆菌、化脓性细菌等。寄生虫(如并殖吸虫、溶组织阿米巴和棘球绦虫等)和真菌(如放线菌或白色念珠菌)等也可引起胸膜炎。

2.肿瘤性：包括胸膜本身的肿瘤如胸膜问皮瘤和其他肿瘤的胸膜转移如肺癌或淋巴瘤。

3.风湿性疾病，以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮最常见。其他引起胸膜炎的疾病包括硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎以及干燥综合征等。

4.胃肠道疾病：如胰腺病变(尤以急性出血坏死性胰腺炎多见)、隔下脓肿、肝脓肿、食管穿孔、腹部手术等。

5.药物诱发的胸膜病变，如呋喃妥因(呋喃坦啶)、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤等。

6.其他：如肺梗死(有50%患者可伴有胸膜腔积泼).尿毒症、胸部外伤、手术或放射性治疗等均可引起胸膜炎。

【病理】

胸膜炎病变早期表现为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸膜腔积液。

【诊断】

胸膜炎的诊断一般可按下列步骤进行：

1.明确有无胸膜腔积液：除常规的询问病史和体格检查外，胸部x线和超声波检查以及其他的影像学检查(必要时如CT检查)可以明确有无胸膜腔积液。

2.确定胸膜腔积液性质：通过抽胸液进行常规和生化检查，以明确胸膜腔积液是漏出液或渗出液。

3.进行病因诊断：在确定胸液性质的基础上，通过进一步相关的检查明确胸膜腔积液的病因。

(1)影像学检查：

胸部x线检查：包括透视、摄片、体层摄影等检查，可以发现肺、胸膜及纵隔病变，为病因诊断提供线索。

CT扫描检查：能更好地显示胸膜有无异常，并且对病变范围、大小及性质有提示作用。同时还能显示肺部病变情况，尤其是纵隔后、心缘或与胸膜腔积液重叠的部位。当怀疑肺部、胸膜肿瘤或胸膜转移时，可做CT检查以协助诊断。

MRI检查：当疑及肿瘤侵犯胸壁、血管、心包或心赃时，可考虑行胸部MRI检查。

(2)胸腔穿刺抽液检查：大约有20%的胸膜腔积液患者通过胸液检查可以确诊，其中包括恶性肿瘤(找到肿瘤细胞)、脓胸(抽出脓液)、结核性胸膜炎(抗酸杆菌涂片或培养阳性)、真菌感染(氢氧化钾染色或真菌培养阳性)、乳糜胸(甘油三酯升高或出现乳糜颗粒)等。

(3)经皮针刺胸膜活检：对于原因不明的以淋巴细胞为主的渗出液或原因不明的胸膜肿块、胸膜增厚等可考虑行胸膜活检，其阳性诊断率一般为40%～75%。

(4)胸腔镜检查：临床上经反复多次的有关检查，仍有20%～30%的胸膜腔积液患者无法明确病因。为进一步明确诊断，有条件者可行胸腔镜检查。

(5)开胸活检：是诊断原因不明的胸膜腔积液的最后手段。随着胸腔镜检查技术的开展，开胸活检(尤其是局部开胸活检)已很少使用。

(6)其他：对于伴锁骨上或腋窝淋巴结肿大的患者可取淋巴结进行活检;伴顽固性咳嗽和咯血或肺部发现原因不明的病灶者应行纤维支气管镜检查，以协助诊断。

【治疗】

主要为治疗原发病。当胸膜腔积液量较大时可行胸腔穿刺抽液，以缓解症状和促进胸液吸收;如为脓胸则应积极行胸腔插管闭式引流。