内科诊疗常规：急性肺源性心脏病

急性肺源性心脏病(acute cor pulmonale)主要由于来自静脉系统或右心的栓子等进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，同时并发泛细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭.

【病因】

1.周围静脉血栓：以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成，或血栓性静脉炎的血栓脱落并栓塞肺动脉为常见。

2.右心血栓：如长期心房颤动，右心室的附壁血栓;心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。

3.癌栓：癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞、癌细胞还可激发凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶)，血液形成高凝状态，致血栓形成。

4.其他：如在胸部或心血管手术、肾周空气造影、人工气腹及腹腔镜等检查过程中，因操作不当，使空气进入静脉或右心室所致气栓，骨折、骨手术脂肪栓以及妊娠的羊水栓塞，寄生虫或其虫卵等均可使肺动脉压急剧增加。

【发病机制】

当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大栓子阻塞，及由此所引起的广泛小动脉痉挛时，或多发小栓塞造成肺循环大面积阻塞时，均可使肺循环压力急剧增高。由于右心室无法排出从体循环回流的血液，随即发生右心室扩张与有心衰竭。此外，血块崩解释放一些介质，还可引起肺小动脉痉挛，加重肺动脉压上升，右心负担也加重。

【诊断】

(一)I临床表现

1.症状：发生大块肺栓塞或多发栓塞时，病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时，可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少，可导致血压急剧下降，面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。因冠脉供血不足，心肌严重缺氧，出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。

2.体征：肺大块梗死，叩诊可呈浊音，呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快，心浊音界扩大，肺动脉瓣第2音亢进，可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时，颈静脉怒张，肝肿大并有疼痛及压痛，可出现黄疸、下肢浮肿，偶见血栓性静脉炎。

(二)特殊检查

1.心电图检查：典型的心电图改变：(1)电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深，Ⅲ、aVF导联出现Q波，T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ， aVL,aVF导联s—T段降低，右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5～24h出现。如病情好转，数天后消失。

2.x线检查：早期可正常。发病1～2d以后，x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影，底部向外与胸膜相连，并有胸腔积液影像。多发性栓塞时，阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。

【治疗】

1.卧床休息、吸氧以改善呼吸困难。

2.剧烈胸痛时可用哌替啶50～100mg皮下注射或罂栗碱30～60mg口服。

3.可用阿托品0.5—1mg靜注或肌注，降低迷走神经张力，解除肺血管痉挛。

4.休克者可用问羟胺或多巴胺。

5.右心衰可用毒毛旋花甙K或洋地黄静脉注射。

6.溶栓、抗凝。

【预防】

积极预防深部静脉的血栓形成或血栓性静脉炎的发生。术后早期离床活动，需长期卧床者，应在床上作深呼吸和下肢运动。

【预后】

视肺栓塞的面积及是否继续发生肺栓塞而定。面积小，预后好;复发性栓塞少，预后也较好。