内科诊疗常规：肺血栓栓塞_第2页

【鉴别诊断】

1.肺炎：发热、胸痛、咳嗽、白细胞增高，x线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞相混淆。肺栓塞有明显的呼吸困难，下肢静脉炎、肺部阴影的同时部分肺血管纹理减少及血管异常等可疑有肺栓塞，进一步做肺通气/灌注扫描等检查可以鉴别。

2.胸膜炎：肺栓塞可出现胸腔积液，易误诊为结核性胸膜炎。肺栓塞的胸腔积液患者缺乏中毒症状，胸水多为血性，量少，吸收较快(1～2周内自然吸收)，x线有特殊表现，肺通气/灌注扫描可区别。

3.肺不张：术后肺不张常易与手术后肺栓塞相混淆，前者下肢静脉检查正常有助鉴别，肺通气/灌注扫描可鉴别。

4.支气管哮喘：哮喘有反复发作史，放射性核素检查正常，用支气管扩张药可缓解。

5.冠状动脉供血不足和心肌梗死：有心电图的特征表现，心肌酶谱的演变符合心肌缺血和心肌梗死表现，无肺通气/灌注充盈缺损的x线征象。

6.夹层动脉瘤：急性肺栓塞剧烈胸痛、上纵隔增宽阴影、胸腔积液、伴休克者，需与夹层动脉瘤鉴别。后者多有高血压，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显。超声心电图有助于鉴别。

7.原发性肺动脉高压：反复少量慢性肺栓塞引起的肺动脉高压很难与原发性肺动脉高压鉴别，如果肺灌注扫描正常或普遍有稀疏，有助于原发性肺动脉高压的诊断，最后可通过肺活检(开胸)作出诊断。

8.其他：还应排除胸骨骨折、带状疱疹、肺癌、急性胆囊炎等。

【治疗】

(一)急性肺栓塞的治疗

1.急救措施：肺栓塞后48h内危险性最大，故早期诊断和治疗是关键。患者应进入ICU病房进行血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压及血气监测。

(1)一般处理：使患者安静、保暖，绝对卧床，胸痛严重者可用止痛剂，如吗啡、哌替啶、二氢埃托非(dinydroetorphine)和可待因等。若Pa02<8.00～8.66kPa(60-65mmHg)，且心排血量降低时，应予口罩或气管插管吸氧，尽可能使PaO2和Sa02升高到正常范围。严重缺氧时还可考虑辅助通气。预防性应用抗生素，防止肺栓塞并发感染。

(2)对并发肺动脉高压和急性肺心病的患者，右心功能不全用洋地黄治疗效果差，如须应用可从小量开始(常量的1/2～1/3)。维持心输出量可用异丙基肾上腺素l～2mg溶于5%葡萄糖溶液500ml内滴注，维持收缩压在12.00～13.33kPa(90～100mmHg)。

(3)抗休克：首先补充足够的液体，注意避免发生肺水肿。仍不奏效时可加用多巴胺、阿拉明或异丙基肾上腺素等，升压药无效时也可以用肾上腺皮质激素。

(4)改善呼吸：吸氧，解除支气管痉挛可用支气管舒张剂，如茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药物。 ’

2.溶栓治疗：纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解，恢复阻塞的血循环，纠正血流动力学和气体交换的障碍，是一种安全有效的治疗方法。主要用于新鲜血栓或5天以内的肺血栓栓塞，指征是：

(1)大块肺栓塞(超过2个肺叶血管);

(2)肺栓塞伴休克;

(3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。常用充分抗凝治疗中复发;

(3)感染性血栓性静脉炎;

(4)反复发生肺动脉血栓栓塞;

(5)堵塞肺血管床截面积达50%以上;

(6)合并肺动脉高压或慢性肺心病;

(7)肺动脉血栓摘除术患者。下腔静脉阻断术后肺栓塞的复发率为6%，手术死亡率约5%。

3.通过心导管植入下腔静脉滤器：复发率为3.5%，死亡率甚低。

4.导管肺动脉血栓摘除术：经心导管吸出肺动脉血栓。适用于15天以内的新近大块肺栓塞及肺动脉平均压小于6.7kPa(50mmHg)者。即刻疗效约61%。

(二)栓塞性肺动脉高压的治疗

1.抗凝治疗：常用药物为华法林，疗程6个月。

2.血管扩张药物治疗：临床常用硝苯地平、酚苄明等血管扩张药，也可服用抗血小板集聚药双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林等。

3.心力衰竭治疗：可用强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯酸、苯丁脂脯酸等)治疗。早期患者效果比较满意。

4.肺动脉血栓内膜切除术指征是：

(1)肺血管阻力大于300dyn·s·cmˉ5;

(2)大的肺动脉栓塞;

(3)无明显并发症;

(4)敢冒外科风险者。

手术死亡率为14%左右。

【预后】

预后与引起下肢深部血栓形成的病因是否去除以及是否能早期、合理治疗有关。大多数因来不及治疗即已死亡，未经治疗者数周内仍有30%死亡，经治疗者生存率可达92%，有并发症者预后更差。

【预防】

手术后早期下床活动，或用低剂量皮下注射肝素或服小剂量华法林;如有出血危险时可于腓肠肌处气囊或弹性长袜压迫。