内科诊疗常规：肺气肿

肺气肿(pulmonary emphysema)是指终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的持久性扩张。肺气肿是一个病理形态学名称。

【分类】

1.老年性肺气肿：是老年人在衰退过程中的一种生理现象，故不属于病理性肺气肿。主要是由于肺组织老化，弹力纤维退化，肺泡承受压力变化的耐力减退，易于扩张或破裂融合成大的肺泡;肺顺应性降低，使肺泡、肺泡囊、肺泡管和呼吸细支气管代偿性扩张;胸廓骨骼老化变形，呼吸肌老化，使呼吸运动受限。

2.代偿性肺气肿：是指由于一侧病肺全部损毁或全肺切除后引起对侧健肺的全面扩张;也可由于局部的肺损毁、不张或瘢痕形成而使邻近肺泡出现代偿性膨胀。

3.间质性肺气肿：是指肺泡或细支气管壁破裂，气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。间质的气体可沿支气管和血管鞘或筋膜经肺门进入纵隔，产生纵隔气肿。也可出现颈和上胸部的皮下气肿。若未合并阻塞性肺气肿，不构成病理解剖学上的肺气肿。

4.间隔旁侧性肺气肿：即小叶周围性肺气肿。是由于肺小叶间隔纤维组织附近的肺泡过度扩张充气或破裂融合，形成大泡，常发生在肺叶的锐缘。主要是由于这些部位的小血管壁的弹力纤维网支持组织较稀疏，小血管易萎缩，使肺泡缺乏血液供应，加之局部感染而致。该类肺气肿只有局部肺泡的扩大，而无肺功能的改变，是自发性气胸的常见原因之一。

5.灶性肺气肿：多发生于尘肺，特别是煤尘肺。是由于尘粒沉着在呼吸细支气管周围，纤维组织的牵拉作用引起管腔扩大所致。也可继发于肺化脓性感染或肉芽肿性浸润的瘢痕愈合过程，使环绕其周围的气腔扩大。大气道无阻塞，但病变广泛时可有肺功能改变。

6.大疱性肺气肿：气肿肺泡的气腔大于1cm者称为肺大疱，是由一个或数个肺细叶充气胀破而成，常有一狭窄的颈部与正常肺组织相连。这种单发性肺大致。

7.慢性阻塞性肺气肿：常由慢性支气管炎引起，有不同程度的气道阻塞，终末细支气管远端的气腔过度膨胀，伴有气道壁的破坏。这是临床上最常见的也是最重要的一种肺气肿。

【病因】

1.年龄、性别、代谢与地理条件：肺气肿患病率随年龄的增加而增加，男性多于女性，与肺组织内粘多糖的代谢、地区分布和气候有关。

2.吸烟：与肺气肿的发生率之间有显著关系，有报道每日吸烟20支以上者的肺气肿发生率为51.9%，每日吸烟少于20支者为38.8%，不吸烟者仅为2.9%。实验证明，吸烟后气道内巨噬细胞和白细胞聚集，释放弹力蛋白酶，并抑制肺内主要抗蛋白酶，引起小叶中心型肺气肿。

3.大气污染：动物实验表明，吸人二氧化氮、光气能引起肺气肿。

4.感染：呼吸道病毒与细菌感染可引起溶酶体蛋白的释放，与肺气肿形成有关。

5.遗传素质以及酶与抗酶物质对肺弹力蛋白的影响：肺弹力蛋白损害可能是肺气肿的最初改变，肺气肿的程度与弹性减低的程度密切相关。同时遗传性α1抗蛋白酶缺乏是家族性肺气肿的原因。

【病理】

1.小叶中央型肺气肿：多见于肺的上部，病变限于呼吸性细支气管，肺泡管肺泡囊和肺泡结构无破坏。

2.全小叶型肺气肿：呈弥漫性改变，累及全肺各小叶的呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡，表现为气腔扩大，并有不同程度组织结构的破坏。

3.间隔旁侧型(局灶型)肺气肿：多见于单纯性煤矿工人尘肺的一种特殊类型肺气肿。病变部位与小叶中央型肺气肿相似，不同之处表现为末梢细支气管无狭窄，肺组织破坏及气肿程度不重。

4.肺泡管型肺气肿：也称远端细叶型肺气肿。多见于老年肺，不伴有呼吸困难和肺功能的改变。病理可见第3级呼吸性细支气管、肺泡管与肺泡囊扩大，而不伴有肺组织的破坏。此种肺气肿系年龄所引起的结缔组织纤维性质的改变所形成的。

5.混合型或不规则型肺气肿，同时有全小叶型与小叶中央型肺气肿的病理改变，但以其中之一为主。

6.泡性肺气肿：又称肺大疱(buⅡa)。常发生在肺实质内，并伴有不同的肺部疾病。其气肿的肺泡直径常超过1cm。

【诊断】

1.临床表现：症状轻重不一，早期可无症状。出现症状时主要表现为气短，活动后加重，可有慢性咳嗽、纳差、疲劳等全身症状。伴有慢性支气管炎的肺气肿临床最为常见，其主要症状是在慢性支气管炎疾病基础上出现渐进的呼吸困难，伴有肺心病右心衰竭时呼吸困难加重。典型的肺部体征为桶状胸，呼吸运动减弱;语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱，呼气延长，用力呼气时可听到干啰音。

2.X线检查：胸片示肺容积扩大，肋骨平行，肋间隙增宽，肺透亮度增加，横膈下移。

3.肺功能检查：残气量(RV)增加，RV/TLC(肺总量)大于40%，1秒用力呼气量(FEVl)、最大通气量(MVV)降低，弥散功能降低。

4.诊断标准：根据症状、体征、x线检查与肺功能测定综合诊断。国内通用的肺功能标准是RV/TLC%>40%，TLC占预计值%>100，：FEVl/VC<60%或MVV占预计值%<80%。

5.鉴别诊断

(1)胸膜下疱：系脏层胸膜下含有气体，直径为l～2cm.为间质性肺气肿的一种表现。

(2)肺气囊：多为金黄色葡萄球菌感染的表现，其主要机制是支气管和肺泡之间形成活瓣。

(3)自发性气胸：多有突发性胸痛的病史，x线胸片可明确诊断。

(4)支气管哮喘。

【治疗】

1.改善患者一般状态，提高机体免疫功能。

2.缓解期给予康复治疗(呼吸训练、呼吸肌锻炼、家庭氧疗等)。

3.原发病的治疗：早期积极地控制呼吸道感染，选择适当抗菌药物进行治疗。

4.减少支气管痉挛：适当应用支气管扩张剂，如茶碱类、β受体激动剂及M胆碱能阻断剂类。

5.改善肺循环，纠正右心衰。

6.外科手术治疗：局限性肺气肿、肺大泡可考虑手术切除，弥漫性肺气肿则为手术禁忌证。

【预后】

肺气肿一旦形成，肺组织破坏是不可逆的，难以修复。