2020内科主治医师《专业实践》消化系统疾病考点：上消化道出血

上消化道出血

　　上消化道出血指屈氏韧带(Treitz)以上消化道出血。

　　(一)病因

　　1.上消化道疾病

　　(1)胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见，其次为服用非甾体抗炎药和应激所引起的急性胃黏膜病变，胃癌等。

　　(2)食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血——门脉高压引起。

　　(3)食管疾病：反流性食管炎、食管异物、食管癌等。

　　2.上消化道邻近器官或组织疾病

　　3.全身性疾病

　　(1)急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　(2)血液病：血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。

　　(二)临床表现

　　主要取决于出血量及出血速度。

　　1.呕血与黑粪——消化道出血的特征表现。

　　当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑粪或血便。

　　2.失血性周围循环障碍

　　3.贫血和血象变化

　　急性出血——正细胞正色素性贫血;

　　慢性失血——小细胞低色素性贫血;

　　出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。

　　4.发热

　　上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5d降到正常。

　　5.氮质血症

　　在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。

　　(三)诊断

　　1.出血量的估计

　　(四)辅助检查

　　1.胃镜检查

　　目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24～48小时内进行，称急诊胃镜检查，可大大提高出血病因诊断的准确性。

　　2.X线钡餐检查

　　主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。若怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。

　　(五)治疗

　　一切治疗措施的首位：抗休克、迅速补充血容量。

　　1.一般急救措施

　　卧床休息，保持呼吸道通畅。活动性出血期间应禁食。严密监测患者生命体征。

　　2.积极补充血容量

　　立即配血，尽快建立静脉输液通道，尽快补充血容量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂：

　　1)药物止血：首选血管加压素：常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。生长抑素及拟似物，如生长抑素同类物奥曲肽。

　　2)气囊压迫止血：不推荐为首选止血措施。限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

　　3)内镜治疗

　　内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。

　　(2)非曲张静脉出血止血措施

　　1)抑制胃酸分泌。

　　2)内镜治疗。

　　3)介入治疗。

　　4)手术治疗:药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。

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