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2020内科主治医师《专业实践》消化系统疾病考点:急性胰腺炎

来源:考试网    2019-10-15   【

急性胰腺炎

  急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。

  一、病因和发病机制

  (一)胆道疾病 胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。

  (二)酒精 酒精可促进胰液分泌,当胰管流出道不能充分引流大量胰液时,胰管内压升高,引发腺泡细胞损伤。

  (三)胰管阻塞。

  (四)十二指肠降段疾病 如球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的憩室炎等可直接波及胰腺。

  (五)手术与创伤 腹腔手术、腹部钝挫伤等均可引起急性胰腺炎。

  (六)代谢障碍 高甘油三酯血症(>11.3mmol/L)与急性胰腺炎有病因学关联。

  (七)药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等药物可促发急性胰腺炎。

  (八)感染及全身炎症反应 可继发于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原体感染。

  (九)其他 各种自身免疫性的血管炎等。

  二、病理

  (一)急性胰腺炎

  1.急性水肿型 较多见,病变可累及部分或整个胰腺,以尾部为多见。胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润,可有轻微的局部坏死。

  2.急性出血坏死型 相对较少,胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死,出血严重者,胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血,坏死灶外周有炎症细胞浸润。

  (二)重症急性胰腺炎

  由于炎症波及全身,可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变;由于胰腺大量炎性渗出,常有胸、腹水等。

  三、临床表现

  (一)症状

  1.腹痛:是最常见的症状。

  多表现为饱餐或饮酒后突发的上腹部剧痛。主要位于中左上腹,向后腰部及左肩部放射;累及全胰时疼痛范围宽,呈束带状向腰背部放射。严重的急性胰腺炎伴有休克时,腹痛可能不明显。

  2.腹胀 与腹痛同时存在;胰腺炎性渗出致肠麻痹,产生腹胀,炎症越重腹胀越明显。大量腹腔渗液可加重腹胀。

  3.恶心、呕吐 早期即可出现,与腹痛伴发;呕吐剧烈、频繁;呕吐后腹痛不缓解。

  4.腹膜炎 病变重者(出血坏死性)则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。病人出现休克或年老体弱者,胰腺炎体征可能不明显。

  5.休克 多见于出血坏死型,有的病例以突发休克为主要表现,称为暴发性胰腺炎。

  6.出血征象 胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生DIC等均可导致出血。

  两个重要的征象:①Gray-Turner征:腰腹部蓝-棕色斑;②Cullen征:脐周围皮肤蓝色改变。还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出血。

  7.其他 包括发热、黄疸。血钙降低时出现相应的临床综合征。

  (二)体征

  1.水肿型的体征:上腹部压痛

  2.出血坏死型的体征:

  ① 腹膜炎体征 ② 麻痹性肠梗阻

  ③ 腹水征 ④ Grey-Turner征

  ⑤ Cullen征 ⑥ 上腹部肿块

  ⑦ 黄疸 ⑧ 手足抽搐(chu)

  四、并发症

  局部并发症

  ① 胰腺及胰周组织坏死;

  ② 胰腺脓肿(2~3周);胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,发展为脓肿。患者常有发热、腹痛、消瘦及营养不良症状。

  ③ 胰腺假性囊肿(3~4周):胰腺周围液体积聚,被纤维组织包裹形成假性囊肿;

  ④ 胃肠道瘘 :胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁穿孔、坏死,形成瘘;

  ⑤ 左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,继而脾大、胃底静脉曲张,破裂后可发生致命性大出血。

  五、辅助检查

  1.胰酶测定

  (1)血清淀粉酶:发病后数小时(2~12小时)开始升高,48小时开始下降,持续3~5天。血清淀粉酶>500U/L(somogyi法,正常值40~180),血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。

  (2)尿淀粉酶在发病24小时后上升,此后缓慢下降,持续1~2周。

  (3)血清脂肪酶在发病后24~72小时升高,持续7~10天。

  2.腹腔穿刺 对诊断困难者,可行腹腔穿刺。腹腔液淀粉酶增高有诊断意义。若为血性或混浊液体,或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶,常提示胰腺炎较严重。

  3.B超 是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查。

  4.CT检查 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。

  5.其他 MRI。

  水肿型胰腺炎胰腺肿大

  出血坏死型胰腺炎

  六、诊断及鉴别诊断

  诊断(略)

  鉴别诊断:

  急性胰腺炎常需与:①胆石症;②消化性溃疡;③心肌梗死;④急性肠梗阻等鉴别。

  七、治疗原则和措施

  急性胰腺炎治疗的两大任务:

  ①寻找并去除病因;

  ②控制炎症。

  (一)监护

  (二)器官支持

  1.液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧,也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。

  2.呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧,力争使动脉氧饱和度>95%。

  3.肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀,减少胰液分泌。

  4.连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时,连续性血液净化。

  (三)减少胰液分泌

  1.禁食 降低胰液分泌,减轻自身消化。

  2.抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌,适当抑制胃酸可减少胰液量,缓解胰管内高压。

  3.生长抑素及其类似物 补充生长抑素,或生长抑素类似物奥曲肽。

  (四)镇痛 对严重腹痛者,可肌肉注射哌替啶止痛。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力,胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹,故均不宜使用。

  (五)急诊内镜或外科手术治疗去除病因。

  (六)预防和抗感染。

  (七)营养支持 对于MAP患者,在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。

  (八)胰腺局部并发症

  1.胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后,继发感染的临床表现有:

  ①体温>38.5℃,白细胞>1.6×109/L。

  ②腹膜炎体征明显。

  ③高度怀疑胰腺感染而证据不足时,可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺,抽取物涂片查细菌或培养,若为阳性则有诊断价值。

  在充分抗生素治疗后,若脓肿不能吸收,可行腹腔引流或灌洗,如果仍不能控制感染,应施行坏死组织清除和引流手术。

  2.腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆,腹壁高度紧张,伴有心、肺、肾功能不全。

  3.胰腺假性囊肿 <4cm的囊肿几乎均可自行吸收。>6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小,在观察6~8周后,若无缩小和吸收的趋势,需要引流。

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