2020传染病学-内科主治医师单元考点：细菌感染

细菌感染

　　细菌感染主要内容

　　伤寒

　　细菌性痢疾

　　流行性脑脊髓膜炎

　　一、概述

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。

　　典型病例以持续发热、相对缓脉、表情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。

　　二、流行病学

　　1.传染源 带菌者或患者为伤寒的唯一传染源。典型伤寒患者在2～4周排菌量最大，传染性强。

　　2.传播途径 主要通过粪-口途径传播，可通过被污染的水源、食物、日常生活密切接触、苍蝇与蟑螂等媒介传递病原菌等传播。

　　3.人群易感性 人群普遍易感，病后免疫力持久。

　　三、病理解剖特点

　　伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著。

　　病程第1周：淋巴组织增生肿胀。

　　病程第2周：肿大淋巴结发生坏死。

　　病程第3周：坏死组织脱落形成溃疡，若病变累及血管时可引起肠出血，侵入肌层和浆膜层时可引起肠穿孔。

　　病程第4周：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄。

　　四、临床表现

　　(一)典型的临床表现分为4期。

　　1.初期 病程第1周。缓慢起病，最早出现的症状是发热，常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等。

　　2.极期 病程第2～3周。并发症多出现在本期。

　　(1)高热：稽留热为主要热型，可持续10～14日。

　　(2)神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣等。

　　(3)循环系统症状：相对缓脉，重者血压下降等。

　　(4)消化道症状：腹部隐痛、食欲减退、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。

　　(5)肝脾肿大。

　　(6)玫瑰疹：大约一半以上患者可出现，第7～14天出现，压之褪色，胸、腹、肩背部多见，2～4天内消失。

　　3.缓解期 病程第3～4周。体温出现波动，并逐步下降，上述症状、体征好转。由于小肠病理改变仍处于溃疡期，仍可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。

　　4.恢复期 病程第5周。体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。

　　(二)并发症

　　肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎、脑膜炎等。

　　五、诊断

　　确诊的依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。

　　六、鉴别诊断

　　需与病毒性感染、细菌性痢疾、疟疾、革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、钩端螺旋体病。

　　七、治疗

　　(一)一般治疗

　　1.隔离与休息 肠道隔离，卧床休息。

　　2.护理与饮食 发热期流质或无渣半流质饮食，一般热退后2周才能恢复正常饮食。

　　(二)对症治疗

　　高热时不宜用大量解热剂;便秘时禁用高压灌肠和泻药;腹胀时禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物;腹泻时一般不使用鸦片制剂，以免引起腹中胀气。

　　(三)病原治疗

　　1.第三代氟喹诺酮类 首选药。疗程：体温正常后继续服2周。副作用为胃肠不适、失眠等。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。有癫病史者不用。

　　2.第三代头孢素 儿童和孕妇伤寒患者应首先应用此类药物，疗程为2周。

　　(四)带菌者的治疗

　　氧氟沙星、左氧氟沙星和环丙沙星。

　　(五)复发治疗

　　根据药敏选择抗菌药物，用足剂量及疗程。

　　(六)并发症的治疗

　　1.肠出血 绝对卧床休息，禁食，严密观察。

　　2.肠穿孔 局限穿孔者，禁食，胃肠减压，加强抗菌治疗。

　　3.中毒性心肌炎 严格卧床休息，给予保护心肌药物。

　　4.溶血性尿毒综合征 足量有效的抗菌药物，必要时加用肾上腺皮质激素，输血，碱化尿液，小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝，必要时进行血液透析，促进肾功能恢复。

　　5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DIC 采取相应的内科治疗措施。

　　伤寒总结

　　1.病理变化：全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，因此有肝脾淋巴结肿大

　　2.表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹、白细胞下降

　　3.首先：血培养-早期

　　4 最严重并发症肠穿孔;最常见出血。3周左右

　　5.有效治疗措施：喹诺酮类药。儿童孕妇禁用

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