2020传染病学-内科主治医师单元考点：细菌性痢疾

细菌性痢疾

　　细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热和全身毒血症状。

　　一、病原学

　　痢疾杆菌分为四群：A群(痢疾志贺菌群)、B群(福氏志贺菌群)、C群(鲍氏志贺菌群)和D群(宋内志贺菌群)我国以B、D群为主。

　　二、流行病学

　　1.传染源 急慢性菌痢病人和带菌者。

　　2.传播途径 主要为粪口途径，还可通过生活接触传播。

　　3.人群易感性 普遍易感，免疫力持续时间短，无交叉性免疫，易反复感染。

　　4.流行特征 集中发生在发展中国家，占99%，以儿童为主。

　　三、发病机制及主要病变部位

　　1.志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个因素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。痢疾杆菌进入消化道，大部分被胃酸杀死，少数进入肠道，细菌侵入肠壁，导致肠黏膜炎症、坏死和溃疡，引起腹痛、腹泻、脓血便。

　　2.痢疾志贺菌可释放内、外毒素，其外毒素有肠毒性、细胞毒性和神经毒性，可引起水样腹泻、黏膜细胞坏死及神经系统症状。各型痢疾均可释放内毒素，可导致感染性休克及多器官衰竭。

　　四、临床表现

　　潜伏期一般为1～4天，短者数小时，长者可达7天。

　　(一)急性痢疾

　　1.普通型(典型) 起病急，畏寒发热，达39°C，头痛、乏力、食欲减退，腹痛、腹泻，多先为稀水样便，1～2天转为黏液脓血便，每日十余次至数十次，便量少，里急后重，肠鸣音亢进，左下腹压痛，病程1～2周，多自行恢复。

　　2.轻型(非典型) 毒血症轻微，易误诊为肠炎，确诊需大便培养阳性。几天至一周后可自愈。

　　3.重型 多见老年、体弱、营养不良患者，急起发热，腹泻>30次/天，稀水脓血便，偶有片状假膜，大便失禁，腹痛、里急后重明显。后期出现多脏器衰竭。

　　4.中毒型菌痢 2～7岁儿童多见，突起畏寒高热，嗜睡、昏迷及抽搐，全身毒血症状明显，病势凶险，迅速发生循环、呼吸衰竭，局部肠道症状很轻或阙如，24小时后可出现痢疾样大便。

　　(1)休克型表现为循环衰竭。

　　(2)脑型表现为脑水肿甚至脑疝。

　　(3)混合型兼有上述两型表现。

　　(二)慢性菌痢 指病程反复发作或迁延不愈达两个月以上者。

　　1.慢性迁延型(最多见) 长期腹泻导致营养不良、贫血、乏力等，大便间歇排菌。

　　2.急性发作型 有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等毒血症状不明显。

　　3.慢性隐匿型(最少见) 有急性菌痢史，无明显临床症状，大便培养阳性，结肠镜检可见黏膜炎症或溃疡等病变。

　　五、诊断依据

　　通常根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊依赖于病原学的检查。

　　六、鉴别诊断

　　1.急性菌痢 需与阿米巴痢疾、中毒性菌痢、侵袭性大肠杆菌肠炎及细菌性胃肠型食物中毒相鉴别，诊断有赖于粪便细菌培养，粪便常规检查及临床表现。

　　2.慢性菌痢 需与结肠癌及直肠癌、慢性非特异性溃疡型结肠炎鉴别，确诊依赖于特异性病原检查、病理和结肠镜检。

　　七、治疗

　　(一)急性菌痢

　　1.一般治疗 卧床休息，饮食一般以流质或半流质为宜。患者隔离至临床症状消失，粪便培养两次阴性。

　　2.病原治疗 一般疗程3～5天。喹诺酮类：首选诺氟沙星口服;复方磺胺甲噁唑(SMZ+TMP);其他：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素等。

　　3.对症治疗 高热：退热药及物理降温;腹痛：阿托品、颠茄;毒血症严重者：小剂量激素。

　　(二)慢性菌痢

　　1.全身治疗，生活习惯 生活规律、适当锻炼、避免过劳、紧张。

　　2.病原治疗 联合应用2种以上不同类型抗菌药物，疗程需1～3个疗程;药物保留灌肠疗法：抗生素+激素。

　　3.对症治疗肠功能紊乱 镇静、解痉;肠道菌群失调：应用乳酸杆菌或双歧杆菌。

　　细菌性痢疾总结

　　1.细菌性痢疾的病变部位：乙状结肠、直肠。

　　注意伤寒在回盲部

　　2.A群-痢疾志贺菌群，症状最重;我国主要是B群--福氏志贺菌群;发达国家：D-宋内志贺菌群，症状最轻。

　　3.表现：腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便。

　　4.中毒型：儿童、呼吸循环症状重。消化道症状轻。

　　5.慢性菌痢的病程超过2个月。

　　6.治疗：喹诺酮类药。儿童孕妇禁用。

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