2020传染病学-内科主治医师单元考点：艾滋病

艾滋病

　　获得性免疫缺陷综合征又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒引起的性传播疾病。人免疫缺陷病毒主要破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，引起各种机会性感染及肿瘤，最后导致死亡。

　　一、病原学

　　人类免疫缺陷病毒(HIV)为单链RNA病毒，属于反转录病毒科中的慢病毒属。

　　二、流行病学

　　(一)传染源

　　HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。无症状而血清HIV抗体阳性的HIV感染者、血清病毒阳性而HIV抗体阴性的窗口期感染者是重要的传染源，窗口期通常为2～6周。

　　(二)传播途径

　　1.性接触传播 是本病的主要传播途径，以同性恋为主。

　　2.血液接触传播 共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可感染。

　　3.母婴传播 感染HIV的孕妇可经胎盘、产程、产后出血性分泌物、哺乳等传给婴儿。

　　4.其他 接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。

　　(三)易感人群 人群普遍易感。

　　高危人群为男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。

　　三、发病机制

　　HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+ T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+ T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

　　四、临床表现

　　(一)临床分期

　　1.急性期 通常发生在初次感染HIV的2～4周。大多数临床症状轻微，持续1～3周后缓解。临床以发热最为常见，可伴全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIV RNA及P24抗原。CD4+ T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置。

　　2.无症状期 此期具有传染性。

　　3.艾滋病期 感染HIV后的最终阶段。患者CD4+ T淋巴细胞计数明显下降，HIV血浆病毒数量明显升高。

　　(1)HIV相关症状：持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻;体重减轻10%以上。部分有记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等神经精神症状，可持续性全身淋巴结肿大。

　　(2)各种机会性感染及肿瘤

　　1)呼吸系统：表现为慢性咳嗽、发热、发绀、血氧分压降低，少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。

　　2)中枢神经系统：新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫病脑、各种病毒性脑膜炎。

　　3)消化系统：表现为鹅口疮、食管炎或溃疡，吞咽疼痛、胸骨后烧灼感、腹泻、体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎，粪检和内镜检查有助于诊断;因隐孢子虫、肝炎病毒及CMV感染致血清转氨酶升高。

　　4)口腔鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。

　　5)皮肤：带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。

　　6)眼部：CMV视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白班。眼睑、睑板腺、泪腺、结膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯。

　　7)肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。

　　五、诊断

　　需结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性。

　　1.急性期 近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

　　2.无症状期 有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。

　　(1)原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃。

　　(2)慢性腹泻1个月以上，次数>3次/天。

　　(3)6个月内体重下降10%以上。

　　(4)反复发作的口腔白念珠菌感染。

　　(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。

　　(6)肺孢子菌感染。

　　(7)反复发生的细菌性肺炎。

　　(8)活动性结核或非结核性分枝杆菌病。

　　(9)深部真菌感染。

　　(10)中枢神经系统感染。

　　(11)中青年人出现痴呆。

　　(12)活动性巨细胞病毒感染。

　　(13)弓形虫脑病。

　　(14)青霉菌感染。

　　(15)反复发生的败血症。

　　(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

　　HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+ T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。

　　六、治疗

　　(一)抗病毒治疗

　　1.核苷类反转录酶抑制剂

　　(1)叠氮脱氧胸苷(齐多夫定AZT)：其作用是抑制HIV的反转录，减少病毒复制。

　　(2)双脱氧胞苷(DDC)和双脱氧肌苷(DDI)：对骨髓抑制作用轻，可出现周围神经病变或胰腺炎。

　　2.非核苷类反转录酶抑制剂 奈非拉平(NVP)

　　3.蛋白酶抑制剂 包括沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦等。

　　鉴于一种抗病毒药物易产生耐药，主张联合用药。

　　(二)免疫治疗 α-干扰素，白细胞介素2或胸腺素。

　　(三)并发症治疗

　　1.肺孢子菌肺炎 喷他脒、复方磺胺噁唑(SMZ-TMP)。

　　2.其他真菌感染 口腔及食管用克霉唑或酮康唑;制霉菌素涂抹黏膜病变处;肺部念珠菌病可用氟康唑或伊曲康唑治疗。

　　3.病毒感染 可用阿昔洛韦或更昔洛韦。

　　4.弓形虫病 螺旋霉素或克林霉素，常与乙胺嘧啶合用或交替应用。

　　5.卡波西肉瘤 AZT与α-INF联合治疗，也可用博来霉素、长春新碱和阿霉素联合化疗等。

　　(四)对症支持治疗

　　加强营养支持疗法，有条件可辅以心理治疗。

　　(五)预防性治疗

　　1.HIV感染而结核菌素试验阳性者服用异烟肼4周。

　　2.CD4细胞<0.2×109/L者药物预防肺孢子菌肺炎，如喷他脒或服用SMZ/TMP。

　　3.医务人员被污染针头刺伤或实验室意外，在2小时内开始康卞韦等治疗，疗程4～6周。

　　艾滋病重点总结

　　1.HIV造成机体免疫功能损害主要侵犯的细胞是—CD4+T淋巴细胞。

　　2.传播途径：性接触，注射，母婴，器官移植。

　　3.高危人群：男性同性恋、静脉药物依赖、性乱交、血友病、多次输血或血制品者。

　　4.艾滋病患者最常见的机会性感染：卡氏肺孢子虫肺炎，是最主要的死因。

　　5.卡波西肉瘤。

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