2020传染病学-内科主治医师单元考点：肾综合征出血热

肾综合征出血热

　　肾综合征出血热又称流行性出血热，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾损害为主要表现;典型病人可有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。

　　一、病原学

　　流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒。

　　二、流行病学

　　1.传染源 在我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主和传染源。人不是主要传染源。

　　2.传播途径 包括呼吸道传播、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播5种传播途径。

　　3.易感性 人普遍易感。

　　三、发病机制

　　1.病毒直接作用

　　2.免疫损伤作用

　　(1)免疫复合物引起的损伤：免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。

　　(2)其他免疫反应

　　1)变态反应

　　2)细胞免疫反应：急性期外周血CD8+细胞明显升高。

　　3)各种细胞因子和介质的作用：如白细胞介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)。

　　四、临床表现

　　(一)发热期

　　1.发热常在39～40℃，热型以弛张热为多。

　　2.全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛和腰痛。少数病人出现头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。

　　3.毛细血管损害：主要表现是充血、出血和渗出水肿征。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索状。薄膜出血常见于软腭呈针尖样出血点。

　　(二)低血压休克期 一般发生于4～6病日。多数病人发热末期或热退同时出现血压下降，少数热退后发生。

　　(三)少尿期 多继低血压休克期而出现。

　　(四)多尿期

　　1.移行期 每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮(BUN)和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。

　　2.多尿早期 每天尿量超过2000ml，氮质血症并未见改善，症状仍重。

　　3.多尿后期 尿量每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，每天尿量可达4000～8000ml。

　　(五)恢复期

　　五、诊断

　　(一)诊断 临床特征性症状，实验室检查，流行病学史。

　　(二)实验室检查

　　1.血常规 早期中性粒细胞增多。第4～5病日后，淋巴细胞增多，出现较多异型淋巴细胞，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。

　　2.尿常规 病程第2天可出现尿蛋白，第4～6病日尿蛋白常达+++～++++，突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。

　　3.血液生化检查 BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。

　　4.凝血功能检查 发热期开始血小板减少，若出现DIC，血小板常减少至50×109/L以下。

　　5.免疫学检查

　　(1)特异性抗体检测：在第2病日即能检测出特异性IgM抗体，1：20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。

　　(2)特异性抗原检测：早期患者的血清及周围血中可检出汉坦病毒抗原。

　　6.病毒分离

　　六、治疗

　　治疗“三早一就”。即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。

　　(一)发热期

　　1.抗病毒 利巴韦林能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。

　　2.减轻外渗 应早期卧床休息，每天输注平衡盐溶液和葡萄糖盐水1000ml左右。

　　3.改善中毒症状 高热患者以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗进一步丧失血容量。

　　4.预防DIC 适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注。处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝。

　　(二)低血压休克期

　　1.补充血容量 宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主。

　　2.纠正酸中毒 主要用5%碳酸氢钠溶液，能纠酸亦有扩容作用。

　　3.血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用

　　(三)少尿期

　　1.稳定内环境 纠正酸中毒，减少蛋白分解，控制氮质血症。

　　2.促进利尿 少尿初期可应用甘露醇。

　　3.透析疗法 可应用血液透析和腹膜透析。透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24小时以上，或出现下列情况者：①明显氮质血症，血BUN>28.56mmol/L，有严重尿毒症表现者;②高分解状态，每天BUN升高>7.14mmol/L;③血钾>6mmol/L，EKG有高峰T波的高钾表现;④高血容量综合征。

　　4.导泻和放血疗法 为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。常用甘露醇、硫酸镁或大黄。放血疗法已罕见应用。

　　(四)多尿期

　　1.维持水与电解质平衡。

　　2.防治继发感染 若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

　　(五)恢复期

　　补充营养，出院后应休息1～2个月，定期复查肾功能，血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。

　　七、预防

　　(一)疫情监测

　　(二)防鼠灭鼠

　　(三)做好食品卫生和个人卫生

　　(四)疫苗注射

　　【总结】

　　1.居住地有老鼠-传染源

　　2.汉坦病毒特异性抗体

　　3.临床五期：特点--热退后病情加重

　　(1)发热期：三痛：头痛、腰痛、眼眶痛;三红：颜面、颈部、上肢部，鞭击样。

　　(2)低血压休克期(血浆外渗)

　　(3)少尿期：肺水肿、脑水肿、酸中毒、高血钾

　　(4)多尿期：低钾

　　(5)恢复期：

　　4.预防：防鼠灭鼠

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