2020年妇产科主治医师考试知识点：不孕症

　　【概念与分类】

　　不孕症是指——夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。我国不孕症发病率为7%～10%。

　　□原发性不孕——指婚后未避孕而从未妊娠者;

　　□继发性不孕——指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。

　　注意：

　　能怀孕而无正常足月分娩的——为不育。

　　如：流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。

　　不孕原因不明——“未找到原因”

　　只要还未进行腹腔镜与开腹手术，只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。

　　不明原因性不孕——“谜”

　　进行过腹腔镜与开腹手术，依然没有找到原因。

　　—— 有精子

　　—— 有卵子

　　—— 有通道

　　—— 有子宫、内膜

　　—— 有适宜的内分泌环境

　　【病因】

　　(一)女性不孕因素

　　1.卵巢功能障碍

　　(1)排卵功能障碍：

　　中枢神经系统性无排卵、下丘脑性无排卵、垂体性无排卵、卵巢性无排卵、多囊卵巢综合征(PCOS)、卵泡黄素化不破裂综合征(LUFS)等。

　　(2)黄体功能不全：子宫内膜发育迟缓，与胚胎的发育不能同步，不利于植入。

　　(3)全身性疾病：重度营养不良、甲亢甲减等。

　　2.输卵管因素 是不孕症最常见因素。

　　(1)炎症：输卵管管腔黏连、狭窄、纤毛破坏

　　(2)子宫内膜异位症：可以导致盆腔粘连进而引起输卵管功能障碍。

　　(3)输卵管先天发育不全、绝育术及宫外孕手术后，也可引起输卵管因素致成不孕。

　　3.子宫因素

　　(1)先天性畸形

　　(2)黏膜下子宫肌瘤

　　(3)子宫内膜息肉、子宫内膜炎

　　(4)子宫内膜结核

　　(5)子宫内膜损伤 人工流产、中期引产或足月产后刮宫手术等，可引起Asherman综合征。

　　4.子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症患者中不孕率高达40%;

　　▲病变可造成——子宫、输卵管、卵巢的粘连，影响卵子的排出、捡拾以及精子和受精卵的运行而导致不孕;

　　▲还可能引起——黄体功能不全、卵泡黄素化不破裂综合征以及患者的细胞或体液免疫功能异常。

　　5.宫颈因素

　　——宫颈黏液量与性状在月经周期中受雌、孕激素刺激而改变，与精子进入宫腔密切相关。

　　(1)宫颈重度糜烂、雌激素不足——可影响黏液的量与性状，而影响精子穿入。

　　(2)宫颈息肉、宫颈肌瘤堵塞——也影响精子穿入。

　　(3)宫颈外口过分狭窄——也可因烧灼治疗宫颈糜烂后形成而致不孕。

　　(二)男性不孕因素

　　1.精液异常

　　如排出精液中无精子，或精子数目过少、畸形过多，活动力过弱均可形成不孕。影响精子生成的原因有：

　　(1)先天发育异常：先天性睾丸发育不全，双侧隐睾等。

　　(2)慢性消耗性疾病：长期营养不良，慢性中毒(吸烟、酗酒、癌症化疗药物、某些治疗药物)。

　　(3)精神过度紧张：可影响精子生成。

　　(4)局部因素：腮腺炎合并睾丸炎所致睾丸萎缩，组织结构被破坏。精索静脉曲张常也影响精子质量。

　　2.阻塞性无精

　　——如：附睾输精管结核致成的输精管阻塞，先天性输精管缺如。

　　3.性功能异常

　　——如：生理或心理因素引起的勃起不足、阳痿。精液射向膀胱内的逆向射精。

　　4.内分泌功能障碍

　　——如：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺、肾上腺功能障碍可影响精子生成。

　　(三)免疫性不孕

　　由于精子、精浆、卵子透明带等，可作为抗原产生自身免疫或同种免疫。

　　1.精子免疫

　　炎症、损伤使睾丸、附睾、输精管部位的屏障受损——可形成自身精子抗体。

　　2.女方体液免疫异常

　　女性生殖道黏膜的破损可使精子抗原通过女性生殖道上皮屏障，使女方形成血清抗精子抗体(AsAb)——AsAb可阻止精子穿过宫颈黏液而影响精子运输。

　　不孕妇女血清中存在抗卵子透明带抗体(AZP)——可以与卵透明带起反应，封闭精子受体，干扰精子与透明带结合。

　　3.子宫内膜局部细胞免疫异常。

　　抗子宫内膜抗体(AEMAb)

　　(四)男女双方因素

　　1.缺乏性生活基本知识。

　　2.双方过度精神紧张。

　　【诊断要点】

　　通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。

　　一、男方检查

　　二、女方检查

　　三、免疫学检查

　　一、男方检查

　　√病史采集：询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等;了解性生活情况，有无性交困难……

　　√体格检查：包括全身检查和生殖系统检查;

　　√精液常规检查：是不孕夫妇首选的检查项目。

　　——需行2～3次精液检查，以明确精液质量。

　　二、女方检查

　　1.问病史

　　2.体格检查　注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。

　　3.女性不孕特殊检查

　　第一组：B超+卵巢功能检查

　　第二组：输卵管通畅试验

　　第三组：宫腔镜检查、腹腔镜检查

　　第一组：检查卵巢功能的方法有哪些?

　　常用的方法有：

　　·B超

　　·基础体温测定

　　·阴道细胞涂片

　　·宫颈黏液检查

　　·经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)

　　·女性激素测定

　　●基础体温测定：单相——无排卵;

　　双相——有排卵。

　　●阴道细胞涂片：角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占20%、20%～60%及60%以上。

　　●宫颈黏液检查：羊齿植物状结晶——E影响;

　　椭圆体状结晶——P影响。

　　●经前诊断性刮宫(子宫内膜组织学检查)：

　　增殖期改变——提示无排卵。

　　分泌期改变——有排卵;

　　分泌特征落后2天——诊断黄体功能不足;

　　●女性激素测定：

　　排卵障碍和年龄>35岁女性均应行基础内分泌测定;

　　于月经周期第2～4日测定 FSH、LH、E2 ——可反映卵巢的储备功能和基础状态

　　排卵期LH测定——有助于预测排卵时间;

　　黄体期P测定——有助于提示有无排卵、评估黄体功能。

　　●FSH——闭经患者血FSH>40IU/L提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。

　　●LH——排卵前血LH水平波动在5～10IU/L，排卵前血LH上升，较LH基值增加1倍为起始峰，约16小时达峰值(40～200IU/L)，则80%以上在24小时内排卵。

　　●P——血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示已排卵;

　　黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmol/L(10ng/ml)，低于此值可以认为黄体功能不足。

　　●TSH——反映甲状腺功能——高了甲减，低了甲亢

　　●PRL——高了——高催乳素血症，考虑垂体病变

　　●T——高了——存在高雄激素血症，考虑PCOS

　　第二组：输卵管通畅试验：

　　常用方法有——输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。

　　第三组：宫腔镜、腹腔镜

　　三、免疫学检查

　　1.性交后试验

　　2.精子免疫学检查

　　【处理要点】

　　一、首先应改善患者全身状况

　　二、病因治疗(内分泌治疗)

　　三、不明原因性不孕的治疗

　　四、辅助生殖技术

　　二、病因治疗(内分泌治疗)

　　1.氯米芬(CC)——是首选的诱发排卵药物。

　　2.绝经后促性腺激素(hMG)——促泡长!

　　3.高度纯化的FSH——促泡长!

　　4.绒毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

　　5.高催乳素血症——溴隐亭

　　6.黄体功能支持——可在基础体温上升3天后，给予黄体酮10～20mg或hCG 2000～3000IU，3～4次。

　　7.改善宫颈黏液——于月经周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，连续10天，使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。

　　三、不明原因性不孕的治疗

　　>>对于年轻、卵巢功能良好女性——可期待治疗，但一般试孕不超过3年;

　　>>年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者——则建议试行3～6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精-胚胎移植。

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