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2020年妇产科主治医师考试知识点:生殖器官瘘

来源:考试网    2019-09-18   【

生殖器官瘘(尿瘘、粪瘘)

  一、尿瘘

  尿瘘也称为泌尿生殖瘘,即生殖道与泌尿道之间形成异常通道。表现为尿液不由自主由阴道流出。

  二、病因

  1.产伤和手术损伤为主要原因。

  (1)坏死型尿瘘——胎头压迫导致局部组织缺血坏死形成尿瘘。

  (2)创伤型尿瘘——产科助产手术,尤其产钳助娩直接损伤。

  2.妇科手术损伤

  经腹手术和经阴道手术损伤均有可能导致尿瘘。通常是由于手术时分离组织过度,术后血供减少引发迟发性缺血性坏死。

  3.其他

  外伤、放射、膀胱结核、肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等均能导致尿瘘。

  三、临床表现

  1.症状——漏尿

  产后或盆腔手术后出现阴道无痛性持续性流液是最常见、最典型的临床症状。

  根据瘘孔的位置,可表现为:

  持续漏尿、

  体位性漏尿、

  压力性尿失禁

  膀胱充盈性漏尿……等

  “一直在漏,无法控制”

  有多少,漏多少,尿液均自阴道流出,提示瘘孔在膀胱

  →膀胱阴道瘘

  与体位有关系的漏尿

  膀胱内瘘孔极小或瘘管曲折迂回,某种体位不漏尿,变换体位后出现漏尿→膀胱阴道瘘

  “一边尿,一边漏”

  膀胱充盈时发生漏尿,经尿道自主排尿后(排尿同时有尿液自阴道流出),会有一段时间无漏尿,提示瘘孔在尿道→尿道阴道瘘。

  自主排尿+漏尿同时存在

  患侧输尿管阴道瘘→有多少漏多少;

  健侧输尿管→充盈膀胱→仍可自主排尿

  2.漏尿发生的时间——因病因不同而有区别

  妇科手术中剥离过度引起缺血坏死型尿瘘——产生漏尿的时间是术后3~7天。

  手术直接损伤者——术后即开始漏尿;

  腹腔镜下子宫切除中使用能量器械所致的尿瘘——常在术后1~2周发生;

  根治性子宫切除的患者——常在术后10~21日发生尿瘘,多为输尿管阴道瘘;

  放射损伤所致漏尿——发生时间晚且常合并粪瘘。

  3.外阴瘙痒和疼痛

  尿液刺激、浸渍,可引起外阴部痒和烧灼痛,外阴呈皮炎改变。

  4.尿路感染

  合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。

  四、诊断——辅助检查(找瘘孔的位置)

  (1)亚甲蓝试验

  (2)靛胭脂试验

  (3)膀胱镜、输尿管镜检查

  (4)影像学检查

  (1)亚甲蓝试验:

  方法:将三个棉球逐一放在阴道顶端、中1/3处和远端。用稀释的亚甲蓝溶液300ml充盈膀胱,然后逐一取出棉球,根据蓝染海绵是在阴道上、中、下段估计瘘孔的位置。

  结果:

  若染色液体经阴道壁小孔流出——为膀胱阴道瘘;

  自宫颈口流出——为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘;

  海绵无色或黄染——提示可能输尿管阴道瘘。

  未见蓝染又临床怀疑瘘的存在,可重置三个棉球后嘱患者走动30分钟再取出棉球查看。

  (2)靛胭脂试验:

  目的:亚甲蓝试验中阴道流出清亮液体者,可进一步确诊输尿管阴道瘘。

  方法:静推靛胭脂5ml。

  结果:5~10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出者——为输尿管阴道瘘。

  (3)膀胱镜、输尿管镜检查

  了解膀胱容积、黏膜情况,有无炎症、结石、憩室,明确瘘孔的位置、大小、数目及瘘孔和膀胱三角的关系等。

  (4)影响学检查

  ①静脉肾盂造影

  ②逆行输尿管肾盂造影

  ③64层螺旋CT尿路造影(CTU):通过1次屏气6~10秒,即可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌,已成为一种新的、非侵入性检查尿瘘的方法。

  【治疗】

  (一)非手术治疗

  (二)手术修补——主要治疗方法

  (一)非手术治疗

  适应症:仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔

  方法:留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管,4周至3个月有愈合可能。

  膀胱阴道瘘如采用非手术治疗则建议行耻骨上膀胱造瘘,进行膀胱引流。

  (二)手术修补

  手术治疗时间的选择:

  直接损伤的尿瘘——应尽早手术修补;

  其他原因所致尿瘘应——等待3个月,待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常再行手术;

  瘘修补失败后——至少应等待3个月后再次手术。

  由于放疗所致的尿瘘可能需要更长的时间形成结痂——因此有学者推荐12个月后再修补。

  术后视情况保留导尿管3个月,并注意局部清洁。

  【预防】

  提高产科质量,预防产科因素所致的尿瘘是关键。

  疑有损伤者——留置导尿管10日,保证膀胱空虚,有利于膀胱受压部位血液循环恢复,预防尿瘘发生。

  妇科手术时,估计手术困难时——术前经膀胱镜放入输尿管导管,使术中易于辨认。

  即使是容易进行的全子宫切除术——术中也须明确解剖关系后再行手术操作。

  术中发现输尿管或膀胱损伤——必须及时修补。

  使用子宫托——须定期取出。

  子宫颈癌进行放射治疗时——注意阴道内放射源的安放和固定,放射剂量不能过大。

  二、粪瘘

  生殖道与肠道之间形成异常通道,最常见的是直肠阴道瘘。

  可以根据瘘孔在阴道的位置,将其分为:

  低位瘘

  中位瘘

  高位瘘

  【病因】

  1.产伤

  分娩时胎头长时间压迫造成缺血坏死——是形成粪瘘的主要原因;

  Ⅲ度会阴撕裂——修补后直肠未愈合;

  会阴切口缝合时缝线穿透直肠黏膜——未被发现;

  2.盆腔手术损伤——瘘孔位置一般在阴道穹隆处。

  3.感染性肠病——如克罗恩病或溃疡性结肠炎是引起直肠阴道瘘的

  另一重要原因。

  4.先天畸形

  5.其他——长期放置子宫托不取出、晚期肿瘤、放疗不当。

  【临床表现】

  阴道内排出粪便为主要症状。

  瘘孔大者——成形粪便可经阴道排出,稀便时呈持续外流。

  瘘孔小者——阴道内可无粪便污染,但肠内气体可自瘘孔经阴道排出。

  【诊断】

  阴道窥器暴露下直视——可见瘘孔。

  示指行直肠指诊——可以触及瘘孔

  如瘘孔极小——用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查,直肠内手指可以触及探针。

  阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘——需行钡剂灌肠检查方能确诊,必要时可借助下消化道内镜检查。

  【治疗】手术修补为主要治疗方法。

  手术方式的选择——主要根据形成瘘管的原因,位置与大小,是否存在多个瘘管,以及医师的手术经验和技巧。

  瘘修补术——主要是切除瘘管,游离周围组织后进行多层缝合。

  高位巨大直肠阴道瘘合并尿瘘者、前次手术失败阴道瘢痕严重者——应先行暂时性乙状结肠造瘘,之后再行修补手术。

  粪瘘手术应掌握手术时机:

  手术损伤者——应术中立即修补。

  先天性粪瘘——应在患者15岁左右月经来潮后再行手术,过早手术容易造成阴道狭窄。

  压迫坏死性粪瘘——应等待3~6个月后再行手术修补。

  术前术后:

  术前——严格肠道准备,同时口服肠道抗生素。

  术后——给予静脉高营养,同时口服肠蠕动抑制药物。

  5~7日后逐渐从进水过渡饮食。

  保持会阴清洁。

  【预防】原则上与尿瘘的预防相同。

  分娩时——注意保护会阴,防止会阴Ⅳ度裂伤发生。

  会阴缝合后——常规进行肛门指诊,发现有缝线穿透直肠黏膜,应立即拆除重新缝合。

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